工傷證明樣本

勞動部門寫北京市工傷認定申請表 ：

關(guān)于xx-x工傷北京市工傷認定申請表 的決定

xx-x在xx-x處工作，于2010年x月x日，發(fā)生XXX，經(jīng)調(diào)查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認定申請

到勞動局保險科領(lǐng)取工傷認定申請表,工傷申請說明.按如下材料報送申請：

①填寫《企業(yè)職工工傷認定申請表》（4份）

②填寫《個人信息表》

③勞動關(guān)系證明（勞動合同復(fù)印件或工資報酬領(lǐng)取證明即工資條復(fù)印件或工友書面證明等）

④搶救醫(yī)院初次診斷證明／職業(yè)病診斷證明

⑤身份證復(fù)印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門責任裁定書和相關(guān)處理證明／下落不明的,提交司法部門裁定書

⑦復(fù)轉(zhuǎn)軍人舊傷復(fù)發(fā)的,本人革命傷殘軍人證

⑧見義勇為的,提交民政部門證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等其他

⑿受傷經(jīng)過簡述報盤

以上11項材料或報表中第6,7,8,9項為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項是工傷審批現(xiàn)在信息化,受傷經(jīng)過簡述需要錄入系統(tǒng),需要北京市工傷認定申請表 我們錄入到電腦直接報盤.注意：醫(yī)院診斷證明非常重要,無論是在認定,鑒定,報銷等等時候都有重要作用.

勞動局保險科經(jīng)審核認定工傷后,會發(fā)《工傷認定結(jié)論通知書》和《工傷證》.

2,勞動能力鑒定,確認申請

在工傷認定后就會發(fā)工傷認定結(jié)論通知書和工傷證.這時就可以到社保中心做工傷職工登記后就報銷工傷藥費了.但是一般情況下我們會先做完勞動能力鑒定,工傷等級確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時做工傷待遇核準.

每月1—10日報送材料,然后等候勞動局通知時間做鑒定：

①《企業(yè)職工工傷認定申請書》

②《工傷認定結(jié)論通知書》

③《工傷保險足額繳費證明》（社保開具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫(yī)療機構(gòu)出具初診診斷證明書復(fù)印件

⑥填寫完整,印章和簽字齊全的《勞動能力鑒定確認申請表》

勞動能力鑒定達到規(guī)定傷殘登記后,會發(fā)放《勞動能力鑒定結(jié)論》并在《工傷證》上加上傷殘等級說明.

3,工傷社保登記和待遇核準

在勞動局保險科做完工傷認定和勞動能力鑒定及工傷等級評定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認定申請表》

③《工傷認定結(jié)論表》

④《勞動能力鑒定結(jié)論》

⑤本人受傷或死亡前12個月平均月繳費工資證明,加蓋養(yǎng)老保險處章

⑥參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準（這是北京的）：

①《北京市一至十級工傷職工待遇核準表》（工表九）（傷殘定級的填報）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準表》（工表十）（因工死亡的填報）

②《北京市工傷保險基金支付月報表》（工表二）,《北京市工傷保險基金支付月報匯總表》（工表三）（一次性的當月填報一次;如有按月支付的則每月均需填報）

參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規(guī)定,現(xiàn)在都聯(lián)網(wǎng)了估計也不要了,最近沒有辦新的工傷業(yè)務(wù),不大清楚了.

工傷傷殘等級共分十級,1-4級為完全喪失勞動能力,這種就應(yīng)保留勞動關(guān)系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補助金（18-24月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費工資,社保支付）,直到退休.

5-6級為大部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（14-16月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;單位無法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費工資,單位支付）,直到退休;二是經(jīng)職工本人提出,可以解除勞動關(guān)系,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,具體標準見省市規(guī)定.

7-10級為部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（6-12月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,具體標準見省市規(guī)定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：喪葬補助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養(yǎng)親屬撫恤金（具體標準比較復(fù)雜,此略,社保支付）;一次性工亡補助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險最核心的,經(jīng)辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對于經(jīng)辦所需材料,多與勞動局保險科和社保中心工傷支付窗口多聯(lián)系,畢竟工傷發(fā)生的情況比較少,經(jīng)辦程序及材料多有變化,以其告知為準.

4,工傷報銷

工傷認定發(fā)放工傷證后,并經(jīng)過社保的工傷職工登記,就可以報銷與工傷有關(guān)的藥費了.符合其規(guī)定的全額報銷.

①填寫《北京市工傷職工醫(yī)療費用報銷審批表》,

②收據(jù),處方,檢查治療費用明細（須加蓋醫(yī)院收費專用章）

事故證明經(jīng)過9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點左右，騎摩托車到長山商店買絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯在吃到十分鐘時候煤礦三個工人(那、孫、范)因中午沒有帶飯也來小吃部吃飯他們自己買吃的一起吃了。當時我們都有活沒有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點左右煤礦打電話(孔)接了電話說煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車回煤礦了，可是回礦途中路過西大橋時出事了。連人帶車都掉到橋下了。我們在加工廠聽到消息趕到現(xiàn)場人已經(jīng)在橋下躺著，周圍有事故證明經(jīng)過

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經(jīng)XXX醫(yī)院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經(jīng)過。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區(qū)域管轄范圍內(nèi)的企業(yè)(包括國有、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營個體、三資企業(yè))單位發(fā)生工傷事故，應(yīng)由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。

(3)事故單位應(yīng)向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業(yè)管理部門)報告，死亡事故還需同時向區(qū)總工會、區(qū)公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應(yīng)提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業(yè)經(jīng)濟類型、當事人雙方的聯(lián)絡(luò)電話及事故發(fā)生的詳細經(jīng)過和有關(guān)證人、證據(jù)。

(5)接報人接事故報告后，應(yīng)及時向有關(guān)負責人報告，并要求事故單位來人領(lǐng)榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領(lǐng)l份。《工傷事故報告表》最遲不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認

(1)在收到《事故調(diào)查報告書》后，應(yīng)在國務(wù)院75號令規(guī)定的結(jié)案期限(結(jié)案時間一般90日，最長不超過180日)內(nèi)給予確認。死亡事故應(yīng)在現(xiàn)場勘查后盡快給予確認，一般不超過15日，最長不超過法定結(jié)案期限給予確認。

(2)對已投工傷保險的，由經(jīng)辦人填寫《工傷認定申請表》，負責人(或分管的領(lǐng)導(dǎo))簽發(fā)，加蓋安全監(jiān)察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業(yè)病依市職業(yè)病診斷組的診斷書予以確認。

(5)當事人對確認的結(jié)論不服的，可在收到工傷認定批復(fù)后六十日內(nèi)向臨河區(qū)人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復(fù)議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經(jīng)醫(yī)院治療，醫(yī)療終結(jié)后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經(jīng)工傷確認后向本科室領(lǐng)榷醫(yī)療終結(jié)與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關(guān)表格填好并蓋章后，還應(yīng)提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復(fù)印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續(xù)，再到區(qū)勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應(yīng)提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結(jié)論持有異議的，應(yīng)在收到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向區(qū)勞動能力鑒定委員會辦公室提出復(fù)查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復(fù)結(jié)案

工傷事故一般在90日內(nèi)結(jié)案，特殊情況不超過180日內(nèi)結(jié)案。對死亡事故應(yīng)由區(qū)人勞社保局作

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申請工傷認定需提供北京市工傷認定申請表 的材料北京市工傷認定申請表 ：1、按要求填寫的《工傷認定申請表》、受傷害(死亡)職工的居民身份證(復(fù)印件)、醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書北京市工傷認定申請表 ，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)及相關(guān)病歷復(fù)印件、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書及病歷，或職業(yè)病診斷證明書，或職業(yè)病診斷鑒定書、企業(yè)申請認定工傷的，應(yīng)提交《工傷事故報告書》 原件并加蓋公章、單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商登記證明(可到工商局或市場安全監(jiān)管局查詢)、關(guān)于工傷的證人證言( 證明人必須寫清楚自己的姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址并簽名按指紋，復(fù)印身份證) 、非申請人辦理的，提交授權(quán)委托書及委托代理人的身份證明材料。 《工傷保險條例》 第十八條 提出工傷認定申請應(yīng)當提交下列材料北京市工傷認定申請表 ：(一)工傷認定申請表二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當受理。

《北京工傷認定辦法》是根據(jù)《工傷保險條例》及《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》制定而成北京市工傷認定申請表 的北京市工傷認定申請表 ，其主要目北京市工傷認定申請表 的在于規(guī)范工傷認定程序，確保工傷認定管理工作有序進行。

工傷認定資料：

1、《工傷認定申請表》;

2、與用人單位存在勞動關(guān)系證明材料;

3、醫(yī)療診斷證明/職業(yè)病診斷證明;

4、職工居民身份證;

5、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照/北京市企業(yè)信用網(wǎng)查詢北京市工傷認定申請表 的企業(yè)信息/事業(yè)單位法人證書/民間非營利組織登記證書/機關(guān)法人任免通知書或相關(guān)行政機關(guān)批復(fù)等資料;

6、組織機構(gòu)代碼證書及社會保險登記證;

7、單位事故報告、證人證明材料、證人身份證及證人勞動關(guān)系材料;

8、《社會保險登記證》、《關(guān)于代繳農(nóng)民工工傷保險協(xié)議》、以及含有建設(shè)項目名稱、總造價、工期等內(nèi)容的分包合同(建筑單位);

9、《職工委托用人單位申請工傷認定授權(quán)委托書》和《用人單位申請工傷認定授權(quán)委托書》、委托人身份證(用人單位提出申請);

10、職工與其近親屬的關(guān)系證明、《申請工傷認定授權(quán)委托書》、受委托人的居民身份證及其北京市工傷認定申請表 他身份證明(非用人單位提出申請);

11、視情況提供所需資料。

視情況提供所需資料如下：

1、職工死亡：死亡證明;

2、因履行工作職責受到暴力等意外傷害：公安部門證明或司法機關(guān)相關(guān)法律文書;

3、因公外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明：公安部門的證明及外出相關(guān)單位的證明;

4、在上下班途中受到非本人主要責任的交通或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害：司法機關(guān)/公安機關(guān)交通管理/交通運輸/鐵道等部門或者法律、行政法規(guī)授權(quán)組織出具的相關(guān)法律文書及另工作時間證明及居住地證明;

5、職工突發(fā)疾病死亡：搶救記錄;

6、維護公共利益受傷：民政部門或相關(guān)部門證明;

7、革命軍人舊傷復(fù)發(fā)的：《革命傷殘軍人證》及舊傷復(fù)發(fā)證明;

8、事故傷害情形的其他有關(guān)證明材料。