舉例如下損傷參與度鑒定申請書 ：

傷殘鑒定申請書格式

申請人：萬××損傷參與度鑒定申請書 ，男，19××年××月××日生，漢族

現住上海市浦東新區(qū)××路××號

申請事項：

1. 申請貴院對申請人傷殘等級進行鑒定;

2. 申請貴院對申請人休息期限、營養(yǎng)期限、護理期限進行鑒定。

事實和理由：

被告A公司因安裝彩鋁門窗項目發(fā)包給被告上海南匯B公司。被告上海南匯B 公司雇傭原告萬××于2015年2月14日到浦東大道××號被告A公司處安裝彩鋁門窗。由于兩被告未能提供相應損傷參與度鑒定申請書 的安全作業(yè)設施，原告于當日上午在施工過程中不慎摔下。經東方醫(yī)院搶救和診斷，原告多處摔傷：①L2椎體骨折;②右脛骨平臺骨折;③右跟骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況，現申請對申請人損傷參與度鑒定申請書 的傷殘等級、休息期限、營養(yǎng)期限、護理期限進行司法鑒定。

此 致

申請人：

日期：2016年12月13日

傷殘鑒定申請書：首先寫明申請人信息和申請鑒定的部位及申請鑒定的請求損傷參與度鑒定申請書 ，然后對傷殘的過程進行描述以方便進行鑒定。最后要積極配合鑒定機關進行鑒定，不能為損傷參與度鑒定申請書 了鑒定有利于自己而做虛假陳述。

【法律依據】

《民事訴訟法》第七十六條

當事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定。當事人申請鑒定的，由雙方當事人協商確定具備資格的鑒定人損傷參與度鑒定申請書 ；協商不成的，由人民法院指定。

當事人未申請鑒定，人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當委托具備資格的鑒定人進行鑒定。

第七十七條

鑒定人有權了解進行鑒定所需要的案件材料，必要時可以詢問當事人、證人。鑒定人應當提出書面鑒定意見，在鑒定書上簽名或者蓋章。

既有損傷又有疾病損傷參與度鑒定申請書 ，后果完全由損傷所造成，疾病未起作用，損傷與后果之間有必然損傷參與度鑒定申請書 的因果關系，為100%。

既有損傷又有疾病，后果主要由操作所造成，疾病只起輔助作用，則損傷與后果之間有直接因果關系，為70~90%。

既有損傷又有疾病，兩者單獨存在都不能造成目前的后果，或者在造成目前后果的作用上同等重要，難分主次，則損傷

與目前后果之間系界限型因果關系，為40~60%。

既有損傷又有疾病，損傷是誘發(fā)或加重因素，即損傷比較輕微，對人體沒有大的危害，但能誘發(fā)或促進疾病的發(fā)作，則

損傷與目前后果之間系間接因果關系，為10~30%。

既有損傷又有疾病，若后果完全由疾病所致，則損傷與后果之間無因果關系，為0%概念

是指在有外傷、疾病(包括老化和體質差異)等因素共同作用于人體，損害了人體健康的事件中，損傷在人身死亡、傷殘、后遺癥的發(fā)生上所起作用的比例關系。

法律依據:

《道路交通事故處理程序規(guī)定》 第五十四條 鑒定機構應當在規(guī)定的期限內完成檢驗、鑒定，并出具書面檢驗報告、鑒定意見，由鑒定人簽名，鑒定意見還應當加蓋機構印章。檢驗報告、鑒定意見應當載明以下事項損傷參與度鑒定申請書 ：

(一)委托人;

(二)委托日期和事項;

(三)提交的相關材料;

(四)檢驗、鑒定的時間;

(五)依據和結論性意見，通過分析得出結論性意見的，應當有分析證明過程。

檢驗報告、鑒定意見應當附有鑒定機構、鑒定人的資質證明或者其他證明文件。

交通事故做傷殘鑒定一般需要損傷參與度鑒定申請書 ：1、入院記錄損傷參與度鑒定申請書 ；2、出院記錄損傷參與度鑒定申請書 ；3、出院小結；4、病歷本；5、診斷證明書；6、損傷初期和治療終結后的X片、CT及診斷報告；7、交通事故認定書；8、交通事故傷者身份證或戶口本。

按照損傷在疾病中損傷參與度鑒定申請書 的原因力大小，分為完全作用、主要作用、相等作用、次要作用、輕微作用和沒有作用六個等級

一、判定等級

1、沒有作用(無，缺乏，微不足道) 0%—4%

2、輕微作用(略有一點，很低) 5%—15%

3、次要作用(一般) 16%—44%

4、相等作用(大致相同) 45%—55%

5、主要作用(很高，非常) 46%—95%

6、完全作用(全部) 96%—100%

二、損傷與疾病判定

1、既有外傷，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即損傷與疾病之間不存在因果關系，外傷參與程度為0%

2、既有外傷，又有疾病，若損傷與疾病存在間接因果關系，外傷為輕微因素，外傷參與度為5%~15%

3、既有外傷，又有疾病，若損傷與疾病系間接因果關系，外傷為次要因素，外傷參與程度為16%~44%

4、既有外傷，又有疾病，若疾病與外傷兩者獨自存在均不能造成目前損傷參與度鑒定申請書 的后果，為兩者兼而有之，作用基本相等，損傷與疾病之間存共同因果關系，，損傷與疾病為相等作用，損傷參與程度為46%~95%

5、損傷與疾病存在直接因果關系，單純損傷引起的疾病，損傷參與程度為96%~ 100%

擴展資料損傷參與度鑒定申請書 ：

傷殘鑒定參與度是用來確定交通事故中不良后果與事故關系的個指標

一、傷殘評定標準

1、《人體輕微傷的鑒定標準》（1996年7月25日公安部發(fā)布，1997年1月1日實施）

2、《人體輕傷鑒定標準（試行）》（1990年6月20日最高法、最高檢 公安部 司法部發(fā)布，1990年7月1日起實施）

3、《人體重傷鑒定標準》（1990年3月29日司法部 最高法、最高檢 公安部發(fā)布，1990年7月1日實施）

4、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（公安部發(fā)布，2002年12月1日實施）

5、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》（2002年7月31日衛(wèi)生部發(fā)布，2002年9月1日實施）

6、《事故傷害損失工作日標準》（國家標準 GB/T 15499－1995）

7、《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T 16180-2006國家技術監(jiān)督局2006年5月1日實施）

8、《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準》（2002年4月5日勞動和社會保障部發(fā)布，同日實施）

9、《人體損傷程度鑒定標準》（司法部發(fā)布，2014年1月1日實施）

10、《人體損傷殘疾程度鑒定標準（試行）》（最高人民法院制定，自2005年1月1日起實施該鑒定標準）

11、《軍人殘疾等級評定標準（試行）》（民政部勞動和社會保障部 衛(wèi)生部解放軍總后勤部發(fā)布）

12、《殘疾人實用評定標準（試用）》（中國殘疾人聯合會發(fā)布）

參考資料來源：百度百科—傷殘等級評定標準

參考資料來源：百度百科—傷殘鑒定標準

參考資料來源：百度百科—參與度