工傷證明樣本

勞動部門寫工傷事故登記表 ：

關(guān)于xx-x工傷的決定

xx-x在xx-x處工作工傷事故登記表 ，于2010年x月x日，發(fā)生XXX，經(jīng)調(diào)查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認定申請

到勞動局保險科領(lǐng)取工傷認定申請表,工傷申請說明.按如下材料報送申請：

①填寫《企業(yè)職工工傷認定申請表》（4份）

②填寫《個人信息表》

③勞動關(guān)系證明（勞動合同復(fù)印件或工資報酬領(lǐng)取證明即工資條復(fù)印件或工友書面證明等）

④搶救醫(yī)院初次診斷證明／職業(yè)病診斷證明

⑤身份證復(fù)印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門責(zé)任裁定書和相關(guān)處理證明／下落不明的,提交司法部門裁定書

⑦復(fù)轉(zhuǎn)軍人舊傷復(fù)發(fā)的,本人革命傷殘軍人證

⑧見義勇為的,提交民政部門證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等其他

⑿受傷經(jīng)過簡述報盤

以上11項材料或報表中第6,7,8,9項為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項是工傷審批現(xiàn)在信息化,受傷經(jīng)過簡述需要錄入系統(tǒng),需要我們錄入到電腦直接報盤.注意：醫(yī)院診斷證明非常重要,無論是在認定,鑒定,報銷等等時候都有重要作用.

勞動局保險科經(jīng)審核認定工傷后,會發(fā)《工傷認定結(jié)論通知書》和《工傷證》.

2,勞動能力鑒定,確認申請

在工傷認定后就會發(fā)工傷認定結(jié)論通知書和工傷證.這時就可以到社保中心做工傷職工登記后就報銷工傷藥費了.但是一般情況下我們會先做完勞動能力鑒定,工傷等級確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時做工傷待遇核準.

每月1—10日報送材料,然后等候勞動局通知時間做鑒定：

①《企業(yè)職工工傷認定申請書》

②《工傷認定結(jié)論通知書》

③《工傷保險足額繳費證明》（社保開具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫(yī)療機構(gòu)出具初診診斷證明書復(fù)印件

⑥填寫完整,印章和簽字齊全的《勞動能力鑒定確認申請表》

勞動能力鑒定達到規(guī)定傷殘登記后,會發(fā)放《勞動能力鑒定結(jié)論》并在《工傷證》上加上傷殘等級說明.

3,工傷社保登記和待遇核準

在勞動局保險科做完工傷認定和勞動能力鑒定及工傷等級評定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認定申請表》

③《工傷認定結(jié)論表》

④《勞動能力鑒定結(jié)論》

⑤本人受傷或死亡前12個月平均月繳費工資證明,加蓋養(yǎng)老保險處章

⑥參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準（這是北京的）：

①《北京市一至十級工傷職工待遇核準表》（工表九）（傷殘定級的填報）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準表》（工表十）（因工死亡的填報）

②《北京市工傷保險基金支付月報表》（工表二）,《北京市工傷保險基金支付月報匯總表》（工表三）（一次性的當月填報一次;如有按月支付的則每月均需填報）

參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規(guī)定,現(xiàn)在都聯(lián)網(wǎng)了估計也不要了,最近沒有辦新的工傷業(yè)務(wù),不大清楚了.

工傷傷殘等級共分十級,1-4級為完全喪失勞動能力,這種就應(yīng)保留勞動關(guān)系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補助金（18-24月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費工資,社保支付）,直到退休.

5-6級為大部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（14-16月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;單位無法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費工資,單位支付）,直到退休;二是經(jīng)職工本人提出,可以解除勞動關(guān)系,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,具體標準見省市規(guī)定.

7-10級為部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（6-12月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,具體標準見省市規(guī)定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：喪葬補助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養(yǎng)親屬撫恤金（具體標準比較復(fù)雜,此略,社保支付）;一次性工亡補助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險最核心的,經(jīng)辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對于經(jīng)辦所需材料,多與勞動局保險科和社保中心工傷支付窗口多聯(lián)系,畢竟工傷發(fā)生的情況比較少,經(jīng)辦程序及材料多有變化,以其告知為準.

4,工傷報銷

工傷認定發(fā)放工傷證后,并經(jīng)過社保的工傷職工登記,就可以報銷與工傷有關(guān)的藥費了.符合其規(guī)定的全額報銷.

①填寫《北京市工傷職工醫(yī)療費用報銷審批表》,

②收據(jù),處方,檢查治療費用明細（須加蓋醫(yī)院收費專用章）

事故證明經(jīng)過9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點左右，騎摩托車到長山商店買絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯在吃到十分鐘時候煤礦三個工人(那、孫、范)因中午沒有帶飯也來小吃部吃飯他們自己買吃的一起吃了。當時我們都有活沒有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點左右煤礦打電話(孔)接了電話說煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車回煤礦了，可是回礦途中路過西大橋時出事了。連人帶車都掉到橋下了。我們在加工廠聽到消息趕到現(xiàn)場人已經(jīng)在橋下躺著，周圍有事故證明經(jīng)過

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經(jīng)XXX醫(yī)院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經(jīng)過。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區(qū)域管轄范圍內(nèi)的企業(yè)(包括國有、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營個體、三資企業(yè))單位發(fā)生工傷事故，應(yīng)由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。

(3)事故單位應(yīng)向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業(yè)管理部門)報告，死亡事故還需同時向區(qū)總工會、區(qū)公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應(yīng)提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業(yè)經(jīng)濟類型、當事人雙方的聯(lián)絡(luò)電話及事故發(fā)生的詳細經(jīng)過和有關(guān)證人、證據(jù)。

(5)接報人接事故報告后，應(yīng)及時向有關(guān)負責(zé)人報告，并要求事故單位來人領(lǐng)榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領(lǐng)l份。《工傷事故報告表》最遲不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認

(1)在收到《事故調(diào)查報告書》后，應(yīng)在國務(wù)院75號令規(guī)定的結(jié)案期限(結(jié)案時間一般90日，最長不超過180日)內(nèi)給予確認。死亡事故應(yīng)在現(xiàn)場勘查后盡快給予確認，一般不超過15日，最長不超過法定結(jié)案期限給予確認。

(2)對已投工傷保險的，由經(jīng)辦人填寫《工傷認定申請表》，負責(zé)人(或分管的領(lǐng)導(dǎo))簽發(fā)，加蓋安全監(jiān)察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業(yè)病依市職業(yè)病診斷組的診斷書予以確認。

(5)當事人對確認的結(jié)論不服的，可在收到工傷認定批復(fù)后六十日內(nèi)向臨河區(qū)人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復(fù)議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經(jīng)醫(yī)院治療，醫(yī)療終結(jié)后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經(jīng)工傷確認后向本科室領(lǐng)榷醫(yī)療終結(jié)與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關(guān)表格填好并蓋章后，還應(yīng)提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復(fù)印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續(xù)，再到區(qū)勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應(yīng)提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結(jié)論持有異議的，應(yīng)在收到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向區(qū)勞動能力鑒定委員會辦公室提出復(fù)查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復(fù)結(jié)案

工傷事故一般在90日內(nèi)結(jié)案，特殊情況不超過180日內(nèi)結(jié)案。對死亡事故應(yīng)由區(qū)人勞社保局作

擴展閱讀：【保險】怎么買，哪個好，手把手教工傷事故登記表 你避開保險的這些"坑"

工傷保險表格應(yīng)當填寫：單位名稱工傷事故登記表 ，加蓋公章；單位編碼；勞動者身份信息；工傷發(fā)生時間；傷殘鑒定時間；傷殘等級；社保編碼；致殘鑒定表編號；本人工資等。其他工傷事故登記表 的由工作人員填寫。

【法律依據(jù)】

《中華人民共和國社會保險法》第三十三條

職工應(yīng)當參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。

第三十六條

職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，且經(jīng)工傷認定的，享受工傷保險待遇;其中，經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

工傷認定和勞動能力鑒定應(yīng)當簡捷、方便。

應(yīng)該可以 工傷事故登記表 的工傷事故登記表 ，要么問律師。

一、申請工傷認定的期限及申請人

工傷員工可直接向用人單位所在地勞動保障部門提出工傷認定申請。

《工傷保險條例》第17條規(guī)定工傷事故登記表 ，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在本條第一款規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等費用由用人單位負擔。

勞動者在申請做工傷補償?shù)臄?shù)額需待傷殘鑒定后確定

二、提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據(jù)清單》。并提交下列材料：

1、《勞動合同書》復(fù)印件，或確立事實勞動關(guān)系的有效證明，

2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件；

3、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；

4、兩人以上旁證證明（證人證言）

5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

（1）、因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料；

（2）、屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖；公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》；個人駕駛機動車發(fā)生交通事故的，需提供機動車駕駛證；

（3）、屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明；

（4）、屬于借用、勞務(wù)輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書；借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報告；并由勞動關(guān)系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關(guān)系的有效證明；勞務(wù)輸出職工名單（需經(jīng)雙方單位蓋章確認）；

（5）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明；

（6）單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明；

6、區(qū)工傷申報經(jīng)辦部門在接到申訴人提供的材料后，認真審查，對材料完整、符合申報條件的，開具《受理通知書》，并報送市勞動和社會保障局審查認定；對不符合工傷受理范圍的，出具《不予受理通知書》，并告知其不予受理的原因，以及相應(yīng)的救濟途徑。

問律師或參考 律師 人士回答的可至《》進一步 和法律人士 咨問。

電工木工等就是工種

工齡是在本單位工作工傷事故登記表 的年限

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先告訴你當務(wù)之急要做工傷事故登記表 的：

一、先救急，讓單位掏足夠度過危險期的醫(yī)療費，如果單位提供了足額醫(yī)療費，下面就要考慮之后的理賠問題了。如果沒有足夠醫(yī)療費，那就先得考慮醫(yī)療費的問題，可以直接到政府有關(guān)部門投訴解決應(yīng)急。

二、醫(yī)療救助之后，下面考慮之后的賠償問題。先搜集或者保存證據(jù)，這是最重要的，證據(jù)在手，可私下了結(jié)也可走法律程序結(jié)案，主動權(quán)就在你手里。沒有證據(jù)就會很被動。工傷案件，最主要是兩方面證據(jù)：一是勞動關(guān)系方面的證據(jù)，比如勞動合同，工作證，工資卡，工資條等等；二是工傷經(jīng)過的證據(jù)，兩個以上第一現(xiàn)場證人證言（包括證人身份證復(fù)印件）或者其工傷事故登記表 他能夠證明工傷經(jīng)過的證據(jù)，比如單位開的證明等等。另外，盡快調(diào)查一下單位的工商信息，了解一下是否為傷者辦理過工傷保險，了解一下工程分包關(guān)系用工關(guān)系等等，如果單位辦理了工傷保險，應(yīng)該在30天內(nèi)申報。

三、如果沒有證據(jù)，那就要創(chuàng)造條件形成證據(jù)，可以通過向安監(jiān)局，街道辦安監(jiān)部門，勞動部門投訴的方式來形成調(diào)查材料，或者通過其他方式形成證據(jù)以備用，比如請律師搜集證據(jù)，律師一般很有經(jīng)驗。有了能夠走法律程序的證據(jù)之后，就等于有了談判的砝碼，可以談判解決也可以走法律程序。

四、找個律師當面咨詢一下，對整個法律程序和賠償金額有一個了解。這樣在之后的談判和法律程序中也就好做決策。也可以自己查看一下《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》以及工傷發(fā)生地當?shù)氐墓ㄒ?guī)。

五、記住一點：你們申請工傷認定的期限只有一年，從事故發(fā)生日起算。所以，如果要和解要盡早，不能錯過一年期限。有些單位會忽悠你錯過一年，然后你申請工傷認定就不能被受理，維權(quán)就很難了。

六、以下是一般走法律程序要準備的材料，你可以參考一下，提早搜集準備。

工傷認定(余偉安律師總結(jié))

據(jù)陜西省西安市勞動與社會保障局的規(guī)定，提請工傷認定時應(yīng)提供下列資料：

1、工傷認定申請材料清單，并標注所提供申請材料頁數(shù)（一式兩份）。

2、凡參加工傷保險的單位，提供工傷保險基金中心的《事故申告登記表》原件及復(fù)印件（經(jīng)辦人員在《事故申告登記表》上填寫申報材料時間）

3、工傷認定申請報告（載明傷害發(fā)生詳細經(jīng)過。包括時間、地點、現(xiàn)場證人以及用工單位對傷害對傷害事故是如何處理的，是否報送安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及事故結(jié)案情況）。

4、工傷認定申請表一式三份（用人單位申報時，表中用人單位意見欄及封面加蓋公章）。

5、個人申請（寫明事故經(jīng)過和被傷害情況）。

6、二人以上證人證言（事發(fā)第一現(xiàn)場的所見所聞）以及證人的身份證明。

7、當事人身份證件復(fù)印件。

8、當事人與用人單位是否具有勞動關(guān)系證明（包括事實勞動關(guān)系）。

9、初診病歷、住院病歷、檢查報告、診斷證明等相關(guān)醫(yī)療資料復(fù)印件。

10、用人單位注冊登記表復(fù)印件（參保單位不提供）。

個人申請應(yīng)提供用人單位情況：（1）、用人單位全稱，詳細地址，郵政編碼，聯(lián)系方式。（2）、工商注冊機關(guān)名稱。（3）、法人代表姓名，聯(lián)系方式。

11、委托他人代理工傷認定時，須出具授權(quán)委托書。表明具體承辦人姓名、聯(lián)系方式及授權(quán)范圍。

12、其他需要提供的材料：（1）、交通事故須出具交通管理部門的《交通事故認定書》。（2）、企業(yè)發(fā)生的交通事故須出具企業(yè)車輛管理部門出具的《交通事故責(zé)任認定書》。（3）、在履行工作職責(zé)中被人毆打致殘者，須出具公安部門證明法院的判決書。