工傷索賠申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請(qǐng)人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)X元。工傷鑒定申請(qǐng)人為X級(jí)傷殘，平均工資為X元/月，申請(qǐng)人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：XXXX元

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費(fèi)：XXXX元

9、住宿費(fèi)：XXXX元

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月=X元

事實(shí)與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，XXXX年XX月XX日辦理工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

XXXX年XX月XX日

擴(kuò)展資料：

申請(qǐng)工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫(xiě)《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》，申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請(qǐng);

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門(mén)授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說(shuō)服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);

3、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請(qǐng)及附件材料，對(duì)資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對(duì)符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)有鑒定資格的醫(yī)生組成專(zhuān)家組對(duì)被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專(zhuān)家組對(duì)傷殘、病殘職工的狀況，寫(xiě)出定性、定量的診斷意見(jiàn)，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級(jí)，并發(fā)給等級(jí)證明書(shū)。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對(duì)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會(huì)辦公室申請(qǐng)復(fù)查;對(duì)復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級(jí)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報(bào)工傷與用人單位發(fā)生爭(zhēng)議的，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動(dòng)行政部門(mén)或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來(lái)源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

工傷認(rèn)定后申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)賠償流程如下：1、工傷職工經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定；2、自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論；3、攜帶工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定書(shū)等資料向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條規(guī)定：

職工發(fā)生工傷工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 ，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 ，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

第二十三條規(guī)定：

勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條，

職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

第二十三條，

勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

1、向人力資源和社會(huì)保障局（原勞動(dòng)局） 申請(qǐng)工傷認(rèn)定 ，公司需要在事故發(fā)生工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 的一個(gè)月內(nèi)申報(bào)，如果公司不申請(qǐng)，則工傷職工或者其近親屬在一年內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng)。需提交材料： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表 （勞動(dòng)局的網(wǎng)站一般有下載）、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料、醫(yī)療診斷證明等； 2、如果經(jīng)過(guò)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng) 勞動(dòng)能力鑒定 ，向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)（一般設(shè)立在同級(jí)人力資源和社會(huì)保障局）； 3、各省的賠償標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。根據(jù)不同的傷殘等級(jí)，獲得的補(bǔ)償是不一樣的。主要的補(bǔ)償是：醫(yī)療費(fèi)、 一次性傷殘補(bǔ)助金 、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 、停工留薪期工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。 4、如果你 沒(méi)有勞動(dòng)合同 及其工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 他證明存在勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)，無(wú)法申請(qǐng)工傷認(rèn)定，可以先 申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁 確認(rèn)你與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)過(guò)勞動(dòng)仲裁確認(rèn)存在勞動(dòng)關(guān)系后，再申請(qǐng)工傷認(rèn)定。 5、相關(guān)法律依據(jù)：《 工傷保險(xiǎn)條例 》、《 工傷認(rèn)定辦法 》《 勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法 》及你所在省的工傷保險(xiǎn)條例

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 ，　職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

解決工傷賠償要哪些材料的辦法有工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 ：

1，要先申請(qǐng)工傷認(rèn)定，然后做勞動(dòng)能力鑒定，最后才能根據(jù)傷殘等級(jí)得到相應(yīng)賠償。申請(qǐng)工傷認(rèn)定，需要提供工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)。

2，申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定需要提供勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表、勞動(dòng)者身份證復(fù)印件、工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

法律依據(jù)

《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

單位工傷保險(xiǎn)索賠流程

工傷認(rèn)定

1、申請(qǐng)人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會(huì)組織都有權(quán)向用人單位工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)、登記，并領(lǐng)取《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》等有關(guān)須知和材料。市、縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管本行政區(qū)域內(nèi)工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 的工傷保險(xiǎn)工作。

2、申請(qǐng)材料。提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)》表和《工傷申報(bào)證據(jù)清單》，并提交相應(yīng)材料。

3、申請(qǐng)時(shí)間。用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向用人單位工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申報(bào)。用人單位不按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

4、所需材料：1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;2、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));4、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

5、認(rèn)定流程：社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

工傷鑒定

1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

2、申請(qǐng)材料：1、工傷認(rèn)定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

3、工傷鑒定：設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。不服的，可以在15日內(nèi)向上一級(jí)申請(qǐng)重新鑒定，此為最終鑒定。

辦理材料

1、工傷認(rèn)定通知書(shū)、診斷證明;

2、工傷者本人身份證復(fù)印件;

3、工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表(按照表列填寫(xiě)好)需要蓋好公司的章;

4、工傷鑒定書(shū)原件復(fù)印件一份;

5、身份證原件正反復(fù)印件一份簽好名;

6、銀行卡復(fù)印件一份簽好名;

7、門(mén)診病歷復(fù)印件、收費(fèi)發(fā)票、處方復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗(yàn)單據(jù)復(fù)印件;

8、住院病歷復(fù)印件，住院證、出院證;

9、出院費(fèi)用清單、每日清單、住院收費(fèi)發(fā)票;

10、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū);

12、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要的其工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 他相關(guān)材料。

審核

勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人上報(bào)的材料進(jìn)行審核，作出是否受理決定：

1、工傷申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《提交補(bǔ)正材料通知書(shū)》;

2、職工與用人單位之間因勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭(zhēng)議的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，提交勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的裁決書(shū)。

受理

1、申請(qǐng)人提供材料完整或按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)則予以受理，并開(kāi)具《受理通知書(shū)》;

2、經(jīng)審查申請(qǐng)人提供的材料 不符合勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理范圍的， 則書(shū)面出具《不予受理通知書(shū)》。

調(diào)查核實(shí)

1、根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人上報(bào)的材料存有疑問(wèn)的，則進(jìn)行調(diào)查核實(shí);

2、當(dāng)勞動(dòng)者與用人單位因工傷發(fā)生爭(zhēng)議的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)開(kāi)出《舉證通知書(shū)》，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

行政決定

勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出是否為工傷的行政決定。

送達(dá)

按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

注意

1、用人單位注冊(cè)地與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地不在同一地區(qū)的`，單位在哪個(gè)地方參加工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 了工傷保險(xiǎn)的，就在哪個(gè)地方申報(bào)工傷認(rèn)定。單位原則上在注冊(cè)地參加工傷保險(xiǎn);未在注冊(cè)地參加工傷保險(xiǎn)的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地參加工傷保險(xiǎn);單位在注冊(cè)地和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地均未參加工傷保險(xiǎn)的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。

2、在境外工作的，國(guó)外要求參保的，國(guó)內(nèi)的終止;國(guó)外不要求的，國(guó)內(nèi)不終止，適用國(guó)內(nèi)工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 ，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

工傷索賠申請(qǐng)書(shū)范本工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 ：

申請(qǐng)人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)　元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元／月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費(fèi)：

9、住宿費(fèi)：

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷鑒定后向公司索賠申請(qǐng)表 的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年　月　日