個(gè)人書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)工傷認(rèn)定書(shū)的，要有5個(gè)內(nèi)容。例如工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ：1、先寫(xiě)清楚申請(qǐng)人的個(gè)人信息。例如工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ：姓名、性別、民族家庭住址、聯(lián)系電話；2、寫(xiě)清楚申請(qǐng)人的請(qǐng)求事項(xiàng)。請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)工傷勞動(dòng)者的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定；3、寫(xiě)清楚說(shuō)明事實(shí)與理由；4、結(jié)尾。此致勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)；5、申請(qǐng)人的簽名、日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》 第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

(四)患職業(yè)病的；

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

一、個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ：×××工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：××

備注：

說(shuō)明：

1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：xxx年xx月xx日

簽收人：

二、申請(qǐng)工傷認(rèn)定的程序

申報(bào)

1、單位申請(qǐng)

職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障保障行政部門(mén)和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》。同時(shí)，應(yīng)在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認(rèn)診之日起30日內(nèi)填表寫(xiě)并提交《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關(guān)材料。

未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門(mén)出具的查詢證明。

2、職工或直系親屬申請(qǐng)

用人單位未在規(guī)定期限申請(qǐng)認(rèn)定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

受理

如職工或其直系親屬的申請(qǐng)超過(guò)一年的期限，或不符合管轄權(quán)規(guī)定，勞動(dòng)保障行政部門(mén)將不予受理，出具《不予受理決定書(shū)》。如申請(qǐng)材料不全的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)當(dāng)場(chǎng)或在7個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知申請(qǐng)人。

調(diào)查

對(duì)職工或直系親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)用人單位發(fā)出《工傷認(rèn)定協(xié)查通知書(shū)》，要求單位提供相關(guān)材料，單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)如實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的，視為對(duì)職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無(wú)異議。

如有需要，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)據(jù)實(shí)提供情況和有關(guān)證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒絕支付工傷保險(xiǎn)待遇的各項(xiàng)費(fèi)用，轉(zhuǎn)由用人單位負(fù)擔(dān)。

認(rèn)定

勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)在正式受理之日起60日內(nèi)做出認(rèn)定結(jié)論，開(kāi)出《工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)》。工傷認(rèn)定結(jié)論作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

其他事項(xiàng)

用人單位或職工(直系親屬)對(duì)工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理的決定或工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可以在收到?jīng)Q定之日起60日內(nèi)依法申請(qǐng)行政復(fù)議;對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。

認(rèn)定為工傷的參保職工，應(yīng)在醫(yī)療期滿后，向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)力鑒定申請(qǐng)，有關(guān)費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

認(rèn)定為工傷的未參保職工，有關(guān)費(fèi)用由用人單位支付、報(bào)銷。

個(gè)人工傷申請(qǐng)按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)寫(xiě)工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ，年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過(guò)等。

2、用人單位基本信息：?jiǎn)挝幻Q、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見(jiàn)等。

3、勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)。

4、必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào) 。

鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚無(wú)涂改。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類別。

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

用人單位未按《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第一款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的 ，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。

擴(kuò)展資料

對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。

1、受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

2、用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

3、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

1、因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

2、由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

4、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

5、屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

6、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

參考資料：百度百科-工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

個(gè)人工傷認(rèn)定書(shū)面申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ：

1、首先寫(xiě)明申請(qǐng)人信息；

2、請(qǐng)求事項(xiàng)工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定；

3、說(shuō)明事實(shí)與理由；

4、結(jié)尾：此致某某區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款規(guī)定工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ，用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的工傷鑒定個(gè)人申請(qǐng)?jiān)趺磳?xiě) ，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。