甲方(用人單位)： ___市___有限公司乙方(勞動者)： 甲、乙雙方就乙方在2015年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成協(xié)議。 一、受傷事實確認： 2015年4月13日乙方在甲方生產場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定工傷賠償書面格式 的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常工傷賠償書面格式 的站立及行走產生一定的障礙。 甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。 二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。 本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于 醫(yī)療費 、 傷殘 補助金、停工留薪、生活 護理費 。 雙方協(xié)商一致，依據(jù)、： 《 工傷保險條例 》、《__省 工傷保險 實施辦法》、《河北省 工傷 職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《 勞動能力鑒定 職工工傷與 職業(yè)病 致殘等級》等行政 法規(guī) 和法律文件達成以下賠償內容。 1、(一)醫(yī)療費1、 《工傷保險條例》第30條第3款。 治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。 2、包括： 住院期間、康復訓練期間、 工傷復發(fā) 期間的 醫(yī)療費用 。 因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。 并且甲方先行墊付治療和康復費用。 2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原 工資 的85%_2100)1785×補助期限25個月=44625元3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=4、 停工留薪期 待遇： 第一、停工留薪期內，原 工資福利 待遇不變，由所在單位按月支付； 第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受 工傷醫(yī)療待遇 ； 第三、計算初始日期，2015年4月13日第四、計算標準月薪2100元第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責； 第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起 工傷認定 、工傷等級認定及仲裁或 訴訟 的主張，除協(xié)議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。 五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。 甲方： 乙方： (簽章)： (乙方代表簽名)： 經辦人： 身份證 號： 法律依據(jù) 《中華人民共和國 民法典 》 第八條 民事主體從事民事活動，不得違反法律，不得違背公序良俗。

工傷賠償協(xié)議書范本工傷賠償書面格式 ：

協(xié)議人（以下簡稱甲方）：xxxxx廠協(xié)議人（以下簡稱乙方）：XXX乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____工傷賠償書面格式 ，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經協(xié)商達成協(xié)議如下：一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償?shù)雀黜椯M用共計元整（￥：元）；二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。甲方：乙方：____年____月____日___年____月____日。

法律依據(jù):

《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條：受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應當予以賠償。

受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費，賠償義務人也應當予以賠償。

受害人死亡的，賠償義務人除應當根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。

工傷賠償協(xié)議書 范本 甲方工傷賠償書面格式 ： 委托代表人： 乙方：　 身份證 號碼： 因乙方在甲方工地發(fā)生 工傷事故 工傷賠償書面格式 ，甲乙雙方經過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協(xié)議： 第一條　本協(xié)議是根據(jù)國務院《 工傷保險條例 》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理 人身損害賠償 案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規(guī)定的內容，清楚乙方 工傷 的賠償項目及數(shù)額。 第二條　乙方系甲方　工地雇員，在　年　月　日在工地受傷，經龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付 醫(yī)療費 、生活費等費用　元。 第三條　雙方依據(jù)有關法律 法規(guī) 之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于 一次性傷殘補助金 、一次性 傷殘 就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、 護理費 、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、 殘疾賠償金 、殘疾輔助器具費、被 扶養(yǎng) 人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的 精神損害 撫慰金等一切賠償款。 第四條　各方的身份情況及保證情況： 1、甲方向各方陳述和保證如下： (1)其是一家依法設立并有效存續(xù)的 有限責任公司 ; (2)其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協(xié)議; (3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。 2、乙方向各方陳述和保證如下： (1)其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議; (2)乙方在簽訂本協(xié)議時，已充分工傷賠償書面格式 了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償; (3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務; 第五條　 違約責任 如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起 訴訟 ，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。 第六條　保密條款 一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經另一方書面同意的除外。 第七條　本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。 甲方：　乙方： 委托代表人： 年　月　日　年　月　日 交通事故工傷 賠償協(xié)議書注意事項 一、賠償項目要明確。協(xié)議書中約定的是一次性 傷殘賠償 補助金還是一次性勞動就業(yè)補助金是一次性工傷醫(yī)療補助金還是勞動年限的補償金是醫(yī)療費還是護理費等每個項目均不能少，工傷賠償書面格式 我們客戶就有8年前的協(xié)議，協(xié)議中未寫明一次性勞動就業(yè)補助金，在八年后 解除合同 時又另行主張。所以賠償?shù)牟糠猪椖?，還是全部項目，都須逐一寫清，若表達不清楚，可能會導致單位重復賠償; 二、表達意思要清晰。賠償不同于補償，賠償基于過錯補償不一定基于過錯。在單位有過錯給對方造成損失的情況下，必須采取賠償。若協(xié)議中用“補償”兩個字，將無法準確表達企業(yè)是基于其過錯才給予員工的賠償，也就是說，員工在接受單位的補償金后，仍可以基于企業(yè)的過錯，再一次向企業(yè)理賠; 三、必須有 “糾紛了結”“雙方無涉”等權利義務終結的表示。企業(yè)與員工簽訂賠償協(xié)議，無非是想一次性了解糾紛，避免以后麻煩，所以協(xié)議的最后，一定要加上“協(xié)議雙方履行以后，糾紛了結”、“雙方無涉”、“不得再向對方主張任何權利”等權利義務終結的字樣，少了這幾個字，無法表明協(xié)議雙方對剩余權利的放棄，這樣企業(yè)也面臨再一次被員工索要的可能。