篇一：工傷賠償結案申請書范本

sm（工傷）結字第號

結案報告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預計工傷結案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：工傷賠償訴求申請書 ， 工傷賠償訴求申請書 ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司工傷賠償訴求申請書 ，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務：，工號：

工傷事故傷害經(jīng)過：

導致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到工傷賠償訴求申請書 的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇的認定的決定。

勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局

要求至 醫(yī)院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據(jù)醫(yī)療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫(yī)療

終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付:

工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業(yè)補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補償以上（一 ）①②③項

補助金共計：元。 萬 仟佰拾

元角；）

醫(yī)療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內(nèi)無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

申請 工傷 認需自員工發(fā)生工傷30天內(nèi)向 社保 部門申請 工傷認定 ，持：認定申請表、單位 勞動關系 證明、事件經(jīng)過及旁證、醫(yī)療材料到 工傷保險 處辦理。工傷范圍內(nèi)用藥均可報銷，無限額。企業(yè)憑 工傷認定書 、發(fā)票等、填寫報銷憑證并加蓋公章。 關于工傷賠償申請書工傷賠償訴求申請書 的格式，工傷賠償訴求申請書 我提供一個簡化版的吧 申請人: 受傷害職工: 申請人與受傷害職工關系: 申請人地址: 聯(lián)系電話: 填表日期: 勞動和社會保障部 制 填表說明 1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一). 5,首次診斷時間一欄, 職業(yè)病 者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷). 6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫. 8,受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復印件和聯(lián)系電話.

職工工傷待遇申請書應當寫明下列事項：

1、標題為“工傷賠償申請書”工傷賠償訴求申請書 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）工傷賠償訴求申請書 的基本信息；

3、簡要寫明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請賠償?shù)馁M用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療工傷賠償訴求申請書 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)工傷賠償訴求申請書 ，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。

治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院社會保險行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

工傷索賠申請書

申請人：XXX工傷賠償訴求申請書 ，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：XXXX元

2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元

6、住院護理費為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費：XXXX元

9、住宿費：XXXX元

10、經(jīng)濟補償金為：X月*X元/月=X元

事實與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。當天送入XXXXX醫(yī)院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷工傷賠償訴求申請書 的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報告及有關材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關人員;

5、 勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫(yī)學診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以向當?shù)貏趧予b定委員會辦公室申請復查;對復查結論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復查鑒定最終結論由省級勞動鑒定機構作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發(fā)生爭議的，按照勞動爭議的有關規(guī)定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經(jīng)辦機構發(fā)生爭議的，按照行政復議和行政訴訟的有關法律、法規(guī)辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標準

對于受工傷影響工傷賠償訴求申請書 的勞動者來說工傷賠償訴求申請書 ，工傷的賠償金無疑是一比非常重要的補償金，該補償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書寫工傷賠償?shù)纳暾垥?，那么工傷賠償申請書要怎么寫呢?讓華律網(wǎng)小編幫您科普一下。

工傷賠償申請書范文工傷賠償訴求申請書 ：

申請人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

工傷賠償申請書范文：

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達工傷賠償訴求申請書 了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份