前提一、雙方必須同意調(diào)解（其中一方不同意均不能調(diào)解）打架賠償申請(qǐng)書樣板 ，二、公安機(jī)關(guān)同意調(diào)解（如果傷害等級(jí)達(dá)輕傷或以上不適宜調(diào)解，公安機(jī)關(guān)也怕日后手尾長(zhǎng)）。

格式

（雙方各自一份）

標(biāo)題：調(diào)解申請(qǐng)書

內(nèi)容：XX年XX月XX日，本人XXX在XX地址與某人XXX因何事發(fā)生糾紛后引起打架，（打架經(jīng)過(guò)誰(shuí)打誰(shuí)造成什么后果），現(xiàn)我雙方希望通過(guò)公安機(jī)關(guān)調(diào)解此事，特向XXX派出所提出申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：XXX

XX年XX月XX日

把申請(qǐng)?zhí)幗唤o派出所后，調(diào)解協(xié)議書，收條均由派出所制作（賠償為一次性支付金額，因?yàn)槿绻f(shuō)要治療好為止派出所是不會(huì)幫打架賠償申請(qǐng)書樣板 你調(diào)解的）調(diào)解后雙方簽好調(diào)解協(xié)議書后就打架賠償申請(qǐng)書樣板 了結(jié)此事不再追究對(duì)方法律責(zé)任。

最后派出所不會(huì)等你們調(diào)解！時(shí)間拖長(zhǎng)打架賠償申請(qǐng)書樣板 了或派出所已經(jīng)立案了就沒(méi)有調(diào)解的機(jī)會(huì)了！

一份諒解書首先要寫明案件發(fā)生打架賠償申請(qǐng)書樣板 的具體情況打架賠償申請(qǐng)書樣板 ，比如：案件發(fā)生的緣由等。其次要寫明諒解人的意愿打架賠償申請(qǐng)書樣板 ，比如：打架賠償申請(qǐng)書樣板 我認(rèn)為他的悔罪表現(xiàn)很好打架賠償申請(qǐng)書樣板 ，認(rèn)罪態(tài)度誠(chéng)懇，而且已得到了應(yīng)有的教訓(xùn)，我愿意原諒他。因此，本人對(duì)張XX的行為予以諒解，請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)本著“教育為主，懲罰為輔”的原則，給予張XX一個(gè)重新做人、改過(guò)自新的機(jī)會(huì)，對(duì)其予以從輕處理。最后落款處要有諒解人的簽名和具體時(shí)間。

可以按照以下模板進(jìn)行書寫：

甲方：XXX

乙方：XXX

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就XXX 打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣XXX 元。

2、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

3、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

4、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

8、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

年 月 日

沒(méi)有固定打架賠償申請(qǐng)書樣板 的格式要求，主要將賠償申請(qǐng)人、申請(qǐng)事項(xiàng)、事實(shí)與理由、被申請(qǐng)人等事項(xiàng)寫清楚，最后由申請(qǐng)人簽名或者蓋章、寫明日期即可，有證據(jù)的最好也附上。具體還要結(jié)合案情具體書就。現(xiàn)提供如下格式，供參考適用打架賠償申請(qǐng)書樣板 ：

賠償申請(qǐng)書

申請(qǐng)人打架賠償申請(qǐng)書樣板 ：姓名、性別、年齡、民族、工作單位、住址等信息

申請(qǐng)事項(xiàng)打架賠償申請(qǐng)書樣板 ：___________________________________

申請(qǐng)理由：___________________________________

此致

__________(被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱)

申請(qǐng)人：_____________

申請(qǐng)日期：_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

在賠償 協(xié)議書 中打架賠償申請(qǐng)書樣板 ，賠償權(quán)利人是指因侵權(quán)行為或者其他致害原因直接遭受損害打架賠償申請(qǐng)書樣板 的受害人。以下是我給大家整理的簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書范本打架賠償申請(qǐng)書樣板 ，希望對(duì)大家有所幫助，歡迎閱讀與借鑒。感興趣的朋友可以打架賠償申請(qǐng)書樣板 了解一下。

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書1

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男，漢族，年齡 歲，身份證號(hào)碼：

因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條 本協(xié)議是根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷 保險(xiǎn) 條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。

第二條 乙方系甲方 工地雇員，在 年 月 日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用 元。

第三條 雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬(wàn)元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條 各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;

(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

(1) 其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分打架賠償申請(qǐng)書樣板 了解本協(xié)議處理事項(xiàng)，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù);

第五條 違約責(zé)任

如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無(wú)效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。

第六條 保密條款

一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

第七條 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書2

甲方：

乙方：

年月日時(shí)分許，在經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方對(duì)乙方進(jìn)行道義上的賠償處理。現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。

二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件)：

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式后果與甲方無(wú)關(guān)。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷害一事向甲方要求其他任何費(fèi)用或稱擔(dān)任何責(zé)任。

五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

十、 其它 ：

甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見(jiàn)證人：(簽字)

年　月　日

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書3

甲方：建設(shè)單位

乙方：省(自治區(qū)、直轄市)、市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村

甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》和省(自治區(qū)、直轄市)、市(縣)政府的有關(guān)規(guī)定，就省(自治區(qū)、直轄市)、市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村征地補(bǔ)償安置事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、征用土地面積及安置人數(shù)

甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為平方米，四至(見(jiàn)附圖)，常住戶口人(其中應(yīng)安置人)，由甲方依據(jù)確認(rèn)。

二、手續(xù)的辦理

乙方自簽訂本協(xié)議之日起日內(nèi)辦理手續(xù)，并將原所有、使用的所列項(xiàng)目完整地交給甲方，甲方應(yīng)派員驗(yàn)收。驗(yàn)收中如發(fā)現(xiàn)與所列項(xiàng)目不符時(shí)，對(duì)意外情況，乙方應(yīng)向甲方如實(shí)說(shuō)明情況;對(duì)因乙方過(guò)錯(cuò)而造成的損失，乙方應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。

三、征地費(fèi)用及其標(biāo)準(zhǔn)

征地費(fèi)用包括費(fèi)用，以《土地管理法》第40條第2款規(guī)定為基本標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)額應(yīng)具體化)。

四、補(bǔ)償、安置費(fèi)的結(jié)算

土地補(bǔ)償費(fèi)和安置補(bǔ)助費(fèi)的結(jié)算，按照財(cái)政部、國(guó)土資源部《新增建設(shè)用地土地有償使用費(fèi)收繳使用管理辦法》和省(自治區(qū)、直轄市)、市(縣)政府的有關(guān)規(guī)定，在年月日前到甲方所在地辦理。

五、違約責(zé)任

違反本協(xié)議規(guī)定的，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金元人民幣，并賠償因此而造成的損失。

六、生效

本協(xié)議自甲、乙雙方簽之日起生效。本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份。

甲方：　乙方：

建設(shè)單位(簽章)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(簽章)

附件1

被征用土地有關(guān)證件件，其中土地所有權(quán)證，編號(hào)為;土地使用權(quán)證，編號(hào)為。

附件2

地理位置圖(略)

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書4

一、協(xié)議雙方

甲方：______________________ ___________

乙方：_______________________身份證號(hào)：______________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《最高人民法院的解釋》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達(dá)成如下協(xié)議：

二、事 故事 實(shí)

乙方參加甲方組織的團(tuán)號(hào)為_(kāi)_______________的旅游團(tuán)隊(duì)，在__x3年

月___日旅游過(guò)程中，因______________________________________________

____________________造成乙方_________________________________________

_________________________________________________________.

三、協(xié)議事項(xiàng)

1.除甲方已向乙方支付或墊付的費(fèi)用外，現(xiàn)一次性再向乙方支付處理此次事故的費(fèi)用人民幣_(tái)___________元(大寫_______________________元整)，此筆賠償款包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他財(cái)產(chǎn)損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項(xiàng)目及費(fèi)用。

2.乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，須將所有的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、鑒定結(jié)論等全部交給甲方，由甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。保險(xiǎn)理賠權(quán)利和費(fèi)用歸甲方所有。

3.若此事故損害涉及第三方 侵權(quán)或違約行為所致，本協(xié)議達(dá)成后，甲方有權(quán)利代表乙方向第三方行使追償權(quán)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方進(jìn)行追償。

四、特別約定

本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議，本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，經(jīng)簽章后立即生效;甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關(guān)第三方 主張任何權(quán)利或向法院提起訴訟，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。

五、違約責(zé)任

因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。

六、協(xié)議簽署欄

甲方(簽章)：

法定代表人或委托代理人：___________________

乙方：___________________

(簽字并按手印確認(rèn))

第三方(簽章)：

法定代表人或委托代理人：

本協(xié)議見(jiàn)證人(三人以上)：________________________________________

(簽字并按手印確認(rèn))

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書5

甲方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號(hào)碼_________聯(lián)系電話：_________

乙方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號(hào)碼_________聯(lián)系電話：_________

________ 年________ 月________ 日________ 點(diǎn)，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意 支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______ 元(大寫：________ 元整)給乙方。

二、乙方 今后出現(xiàn)其他問(wèn)題甲方再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

三、________ 年后，乙方__不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：________ 乙方：________

________ 年________ 月________ 日

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書6

甲方：_____________

乙方：_____________

年月日時(shí)分許，在經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方對(duì)乙方進(jìn)行道義上的賠償處理?，F(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。

二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件)：

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式后果與甲方無(wú)關(guān)。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷害一事向甲方要求其他任何費(fèi)用或稱擔(dān)任何責(zé)任。

五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方：(簽字)_____________

乙方：(簽字)_____________

_____年_____月_____日

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書7

甲方：_____________

乙方：_____________

甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》和省(自治區(qū)、直轄市)、市(縣)政府的有關(guān)規(guī)定，就省(自治區(qū)、直轄市)、市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村征地補(bǔ)償安置事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、征用土地面積及安置人數(shù)

甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為平方米，四至(見(jiàn)附圖)，常住戶口人(其中應(yīng)安置人)，由甲方依據(jù)確認(rèn)。

二、手續(xù)的辦理

乙方自簽訂本協(xié)議之日起日內(nèi)辦理手續(xù)，并將原所有、使用的所列項(xiàng)目完整地交給甲方，甲方應(yīng)派員驗(yàn)收。驗(yàn)收中如發(fā)現(xiàn)與所列項(xiàng)目不符時(shí)，對(duì)意外情況，乙方應(yīng)向甲方如實(shí)說(shuō)明情況;對(duì)因乙方過(guò)錯(cuò)而造成的損失，乙方應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。

三、征地費(fèi)用及其標(biāo)準(zhǔn)

征地費(fèi)用包括費(fèi)用，以《土地管理法》第40條第2款規(guī)定為基本標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)額應(yīng)具體化)。

四、補(bǔ)償、安置費(fèi)的結(jié)算

土地補(bǔ)償費(fèi)和安置補(bǔ)助費(fèi)的結(jié)算，按照財(cái)政部、國(guó)土資源部《新增建設(shè)用地土地有償使用費(fèi)收繳使用管理辦法》和省(自治區(qū)、直轄市)、市(縣)政府的有關(guān)規(guī)定，在年月日前到甲方所在地辦理。

五、違約責(zé)任

違反本協(xié)議規(guī)定的，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金元人民幣，并賠償因此而造成的損失。

六、生效

本協(xié)議自甲、乙雙方簽之日起生效。本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份。

甲方：_____________

乙方：_____________

_____年_____月_____日

簡(jiǎn)單賠償協(xié)議書8

甲方：__________

乙方：__________

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞，致__________受傷。__________受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，__________已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用__________元(大寫：__________元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣_(tái)_________元。(大寫：__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的 修理 費(fèi)各自承擔(dān)。

四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協(xié)議雙方簽(或蓋章)后生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____ 日

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