每年到了夏天，失足掉進(jìn)水里溺亡的新聞就屢屢曝光，那么，溺亡是否都能通過意外險獲賠呢個人意外險理賠案例 ？我們今天就來給大家分享一個真實(shí)發(fā)生的案例，通過案例給大家仔細(xì)的解答這個問題。

案例詳情

2007年5月，王某的鄰居意外掉入水中，王某在救鄰居時不幸溺水身亡，由于王某是家中的獨(dú)子，父母均為聾啞人，在王某去世后，家中生活異常拮據(jù)，父母只能憑借政府和親戚的救濟(jì)度日，但在王某去世前，曾在某保險公司投保了一支意外傷害險，保費(fèi)是168元，事故保險金為10萬元。在王某死后，王某的父親向保險公司所要賠償，但卻遭到保險公司的拒賠。

保險公司拒賠的理由是王某不實(shí)告知，在《投保單》的將康告知事項(xiàng)一欄，列舉了14條100多種疾病，而王某在“是否有腎病綜合癥”一欄中選擇了“否”，但保險公司經(jīng)過醫(yī)院調(diào)查后發(fā)現(xiàn)王某曾患過腎病。因此保險公司按照合同條款拒絕賠付。

于是，王父將泉州支公司告上法庭，索要10萬元保險金及相關(guān)利息。

案例分析

在上面的案件中，判斷保險公司是否要進(jìn)行賠償需要考慮兩個方面：

第一，救人時溺水身亡，是否屬于意外險的賠償范圍內(nèi)個人意外險理賠案例 ？

第二，不如實(shí)告知將康狀況，保險公司可以拒絕賠償嗎？

下面我們就用這個案件，詳細(xì)講一講關(guān)于意外險的賠償范圍和不如實(shí)告知的風(fēng)險。

一、救人時溺亡，意外險可以賠償嗎?

要判斷救人時溺水身亡意外險可不可以賠償，我們就要清楚意外險賠償?shù)臈l件是什么。

首先，意外險中對于意外的定義是需要滿足這四個條件：外來的、非本意的、非疾病的、突發(fā)的這四個條件。顯而易見，上述案例中王某的溺亡滿足了“外來的”和“突發(fā)的”這兩個條件，并且，王某不屬于自殺，所以也滿足“非本意的”這一條件，而“非疾病的”這個方面，我們需要考慮的是，王某的疾病是否是導(dǎo)致他死亡的直接原因，顯然，王某雖然有患過腎病，但死亡的直接原因是由于溺水，與腎病無關(guān)，所以意外險中對于意外的四個條件王某均滿足。保險公司應(yīng)該按照保險合同內(nèi)的規(guī)定予以賠償。

但如果王某是中暑、猝死、高原反應(yīng)這種情況，那么意外險是不能予以賠償?shù)?，因?yàn)檫@幾種病本質(zhì)上是由于個人身體原因?qū)е碌?，并不滿足意外的定義。所以意外險能不能賠償是要根據(jù)導(dǎo)致死亡的直接原因來判別的。

雖然王某意外溺水死亡是屬于意外險的理賠范圍內(nèi)的，但因?yàn)樯鲜霭讣斜ｋU公司因?yàn)橥跄硾]有如實(shí)告知健康狀況所以拒絕賠償，因此，法院一審判定王否父親敗訴，但經(jīng)過二審之后，法院認(rèn)為王某的不實(shí)告知對溺水身亡的意外沒有產(chǎn)生直接影響，最后又收回一審的判定結(jié)果，判保險公司給被保險人賠償10萬元。

那么，這是不是說明不實(shí)告知是可行的呢？當(dāng)然不是，如果認(rèn)為在購買保險時可以不實(shí)告知蒙混過關(guān)那就大錯特錯了，下面我們就來說一下關(guān)于保險中的如實(shí)告知。

二、如實(shí)告知的重要性

雖然這起案件中法院最終的判定結(jié)果是讓保險公司需要給被保險人賠償，但是在實(shí)際生活中，并不是每一次的不實(shí)告知都這么好運(yùn)，因?yàn)楸ｋU合同中有明確規(guī)定，若被保險人對將康狀況有所隱瞞或是不實(shí)告知，保險人有權(quán)單方面解除合約。

但根據(jù)《保險法》可以了解到，客戶若存在不實(shí)告知的情況，保險公司可解除保險合同且不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但必須同時滿足以下5個條件：

1、投保人存在故意或重大過失不如實(shí)告知情形

2、不如實(shí)告知內(nèi)容足以影響保險公司決定是否承?；蛱岣弑ｋU費(fèi)率

3、在合同簽訂時保險公司不知道投保人有不如實(shí)告知事項(xiàng)

4、保險公司在知道解除保險合同事由之日起的三十天之內(nèi)

5、合同成立之日起兩年內(nèi)

若滿足了以上條件，那么對于被保險人的不實(shí)告知，保險公司則有權(quán)解除合同。

所以，如實(shí)告知非常重要，之前的身體狀況如果不如實(shí)告知，保險公司完全有可能依據(jù)條款和相關(guān)法律提起拒賠個人意外險理賠案例 ；所以，即便有可能能獲賠，也千萬不要有僥幸心理，認(rèn)為不如實(shí)告知也沒關(guān)系。萬一由于理賠不順利，導(dǎo)致病情無法得到及時醫(yī)治，那可就得不償失了。

因此，在購買保險時還是應(yīng)該與保險公司坦誠相待的，正常進(jìn)行如實(shí)告知，該說的既往病史也要說，保險公司在核保后如果認(rèn)為病情輕微不影響核保，也是有可能正常承保的，并且不會影響理賠。

如果隱瞞，萬一出險，保險公司也是很有可能會拒賠的，個人意外險理賠案例 你在醫(yī)院的就診記錄，體檢記錄、開藥記錄等等，保險公司都是完全可能查到的，如果由于不實(shí)告知，交了這么些年保費(fèi)拿不到賠付，還要勞心勞力打官司，豈不是很虧。

如果上述案件中王某如實(shí)告知了健康狀況，那么理賠時也就不需要費(fèi)心費(fèi)力與保險公司打官司，最后建議大家大家在購買意外險時，應(yīng)該看清楚保險合同中的條款。不僅能保障自身的合法權(quán)益，還能避免事后出現(xiàn)各種不必要的糾紛。如果您對保險的理賠還有什么其他不清楚的地方，可以在百度搜索“百保君”，“百保君”有非常專業(yè)的保險顧問團(tuán)隊(duì)，可以為您匹配一對一的專屬顧問，幫助您解決保險上的任何問題。

某甲個人意外險理賠案例 ，死亡個人意外險理賠案例 的近因是車禍個人意外險理賠案例 ，屬于保險責(zé)任，保險公司應(yīng)該賠償；某乙，死亡個人意外險理賠案例 的近因是心臟病，屬于除外責(zé)任，保險公司不承擔(dān)死亡給付責(zé)任，但應(yīng)承擔(dān)乙因車禍導(dǎo)致骨折個人意外險理賠案例 的賠償責(zé)任。

李先生個人意外險理賠案例 ，30歲，為自己投保個人意外險理賠案例 了“真心守護(hù)”保障計(jì)劃，基本

保額

50萬元，月交保費(fèi)1548元，交10年，保25年，共交保費(fèi)18.6萬，從第一次交費(fèi)開始，他就可以獲得如下保險利益：

1、身故保險金：

若在

合同

有效期

內(nèi)，李先生不幸身故，其身故受益人可獲得最高為18.6×118%=21.9萬元個人意外險理賠案例 的身故保險金，主附險合同終止。

2.意外身故保險金：

若在合同有效期內(nèi)，李先生因意外不幸身故，其身故受益人可獲得

以下

金額

身故保險金，主附險合同終止。

航空意外身故：50×20=1000萬元

公共交通意外身故：50×10=500萬元

自駕車意外身故：

50×2=100萬元

普通意外身故：50萬元

以上均同時給付累計(jì)已交

保險

費(fèi)的118%

3.意外傷殘保險金：

若在合同有效期內(nèi)，李先生因意外不幸傷殘，可獲得以下金額意外傷殘保險金：

航空意外傷殘：1000萬元×傷殘比例

公共交通意外傷殘：500萬元×傷殘比例

自駕車意外傷殘：

100萬元×傷殘比例

普通意外傷殘：50萬元×傷殘比例

4.意外住院津貼保險金：

若李先生在年滿80周歲前發(fā)生

意外傷害事故

并須住院治療，我們按

被保險人

的實(shí)際住院日數(shù)×250元/天給付意外住院津貼保險金

5.滿期保險金：

若李先生在本合同滿期時健康生存，可獲得滿期保險金21.9萬元，主附險合同終止

中國人壽保險公司按保險合同基本保險金額乘以實(shí)際住院天數(shù)給付意外傷害住院保險金。

具體詳情如下所示

中國人壽意外傷害險賠償范圍：被保險人意外殘疾、被保險人意外身故等。在意外傷害保險期間個人意外險理賠案例 ，中國人壽保險公司承擔(dān)以下責(zé)任：

被保險人遭受意外傷害個人意外險理賠案例 ，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)，因該意外傷害導(dǎo)致被保險人在二級以上（含二級）醫(yī)院或中國人壽保險公司認(rèn)可的其個人意外險理賠案例 他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，中國人壽保險公司按保險合同基本保險金額乘以實(shí)際住院天數(shù)給付意外傷害住院保險金。

在每一保單年度內(nèi)，意外傷害住院保險金的累計(jì)住院給付天數(shù)以一百八十日為限，意外傷害住院保險金根據(jù)實(shí)際住院日期所在保單年度，計(jì)算各自保單年度的累計(jì)住院給付天數(shù)；在保險合同保險期間內(nèi)，意外傷害住院保險金的累計(jì)住院給付天數(shù)以一千日為限。

中國人壽意外傷害險的免賠條款：

一、椎間盤突出癥。

二、被保險人非因意外傷害導(dǎo)致的整容或矯形手術(shù)。

三、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物。

四、被保險人的遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

五、被保險人的視力矯正手術(shù)或變性手術(shù)。

理賠方法如下

1.聯(lián)系當(dāng)初銷售你意外險的代理人，他會告訴你理賠程序的所需單據(jù)。

2.如果聯(lián)系不上，撥打中國人壽客服95519轉(zhuǎn)人工服務(wù)后，理賠報案。

3.切勿遺失醫(yī)院所開所有單據(jù)，意外險是報銷制，沒有單據(jù)不能理賠的

拓展資料：

意外險：

1.意外醫(yī)療：因?yàn)橐馔猱a(chǎn)生的門診或者住院，對費(fèi)用進(jìn)行報銷；

2.意外傷害：因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致的殘疾或者身故才能賠付。首先你看你買個人意外險理賠案例 了意外醫(yī)療沒有。如果有，提交你的身份證復(fù)印件、門診病歷或者出院小結(jié)、發(fā)票原件、費(fèi)用清單（住院才有）、意外事故證明（交通事故由交警出，其他小事情工作單位或者居委會出）、你名字開戶的存折或者卡。就可以了。

案例解析：

2001年6月6日，某市公安分局為其在職職工向保險公司投保了“團(tuán)體人身意外傷害保險”，保險單中約定投保單位每一在職職工主保險額為20萬元，附加意外醫(yī)療保險額為1萬元。

2002年2月23日，被保險人謝某在一酒店因意外情況導(dǎo)致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷，24日被送往醫(yī)院搶救，3月22日因傷勢過重不治身亡。此后，謝某母親作為受益人向保險公司提出理賠申請，要求賠付意外身故保險金20萬元。

經(jīng)保險公司理賠人員調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在被保險人住院病史中，現(xiàn)病史一欄記錄有“患者約10小時前酒后摔傷頭部”，供述人為徐某，并注明較可靠，另外在該院的出院小結(jié)中也再次記錄“患者因酒后摔倒導(dǎo)致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷死亡”。保險公司遂以被保險人屬酒后摔倒所致事故，屬保單中的責(zé)任免除范圍，作拒賠處理，受益人對此不服，訴諸于法院。

在壽險理賠實(shí)務(wù)中，很多情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記載是理賠決定的惟一依據(jù)，但由于醫(yī)療記載的特殊性，特別是病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史等的證明力和證據(jù)效力的認(rèn)定，在實(shí)務(wù)處理和保險糾紛訴訟中頗具爭議，在此，筆者試從證據(jù)規(guī)則角度出發(fā)，通過一則典型的保險糾紛訴訟案例，發(fā)表個人見解。

雙方意見

原告(受益人)對條款沒有異議，只是認(rèn)為該病史中關(guān)于現(xiàn)病史的陳述并非謝某本人親自所述，而是由別人傳聞再轉(zhuǎn)述，認(rèn)定不能作為證據(jù)。

被告(保險公司)認(rèn)為，病史中關(guān)于被保險人酒后摔倒的描述雖來自于他人轉(zhuǎn)述，但當(dāng)時情況是被保險人被送至醫(yī)院時，已昏迷不醒，所以要求其入院時向醫(yī)生口述病情顯然是不現(xiàn)實(shí)的，且醫(yī)生在病史記錄時特別注明，病史來源較可靠;另一方面，在醫(yī)院的所有記錄中都寫明酒后摔倒所致外傷，因此被告認(rèn)為醫(yī)院的記錄雖然是轉(zhuǎn)述而來，但根據(jù)上述情況可以判斷，醫(yī)院的記錄是真實(shí)、客觀的，能反映當(dāng)時的真實(shí)情況，所以證據(jù)具有證明力，被保險人情況屬保單中的責(zé)任免除范圍。

2019年315期間個人意外險理賠案例 ，各地保險行業(yè)“十大典型理賠案例”陸續(xù)揭曉。憑借在保險理賠、客戶服務(wù)及消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)等方面的優(yōu)異表現(xiàn)，富德生命人壽多家分支機(jī)構(gòu)理賠案例入選當(dāng)?shù)亍笆蟮湫屠碣r案例”。

遼寧分公司個人意外險理賠案例 ：快賠自駕車意外保險百萬理賠金

2017年7月29日，曾投保個人意外險理賠案例 了“富德生命安行無憂兩全保險”的遼寧分公司客戶王先生因車禍不幸身故。遼寧分公司得知消息后，立即啟動“重大事故理賠處理”應(yīng)急機(jī)制，開通理賠綠色通道。在核定案件責(zé)任、收齊理賠資料后，遼寧分公司在最短的時間內(nèi)完成了流程審批和賠款支付工作，依約賠付被保險人自駕車意外保險理賠金100萬元及身故利息335.34元，向王先生的親屬受益人送去最及時的慰問和保障。百萬理賠金為不幸身故的客戶延續(xù)了守護(hù)妻女的責(zé)任，入選遼寧保險業(yè)產(chǎn)壽險十大典型理賠案例。

杭州中支：海外特定醫(yī)療保險金理賠暖人心

2018年4月，年僅6個月大的小客戶因肝母細(xì)胞瘤接受肝移植手術(shù)，此前該小客戶的父母在富德生命人壽杭州中支為其投保“富德富貴金生年金保險（分紅型）”、“附加康悅?cè)松M(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險（A款）”、“富德生命附加金色一號海外特定疾病醫(yī)療保險（標(biāo)準(zhǔn)版）”等多款保險產(chǎn)品。接到報案后，杭州中支立即啟動理賠流程，密切跟蹤客戶的病情發(fā)展?fàn)顩r，為客戶提供及時的保障和服務(wù)。因其病情復(fù)雜，杭州中支主動聯(lián)系客戶父母，積極對接海外醫(yī)院為其提供治療方案。客戶父母綜合考慮治療方案以及自身情況，前往上海、北京等地做進(jìn)一步治療，多次提出理賠申請。截至2019年3月，杭州中支在此案中已累計(jì)賠付金額20萬余元。

此外，在2018年10月，杭州中支于2日內(nèi)快速支付海外特定醫(yī)療保險金68000元，這是該產(chǎn)品在杭州中支推出以來的首例賠付。該案件入選2018年度浙江保險業(yè)十大理賠案例。

長沙中支： 防癌險3天快賠30萬元

2018年6月，年僅30歲的客戶李女士被確診為“乳腺癌”。此前，她在富德生命人壽長沙中支購買了“康愛星防癌疾病保險”。得知客戶出險的消息后，長沙中支第一時間前往慰問，積極協(xié)助客戶準(zhǔn)備理賠所需資料。短短三天時間內(nèi)，李女士就收到了長沙中支的30萬元理賠款。李女士對富德生命人壽的理賠服務(wù)表示高度認(rèn)可，“富德生命人壽在我最需要的時刻給予了最快賠付，解了燃眉之急，讓人感動”。該案例入選2018年度湖南保險行業(yè)十大典型理賠案例。

荊門中支：網(wǎng)上投保重疾險，出險也無憂

2016年12月，客戶徐女士在富德生命人壽官網(wǎng)在線投保了“富德生命愛健康A(chǔ)款重大疾病保險”。2018年11月10日，徐女士被確診為“顱內(nèi)動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下隙出血”，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。待病情穩(wěn)定以后，徐女士便回家休養(yǎng)。此時她想起了在網(wǎng)上投保的那份重疾險，抱著試試看的心態(tài)，徐女士委托家人代其遞交了相關(guān)理賠資料。富德生命人壽荊門中支審核確認(rèn)徐女士已達(dá)重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，依照條款約定向其支付30萬元理賠款。該案例入選荊門保險業(yè)2018年度典型賠付案例。

荊州中支：速賠防癌險 生命顯真情

2018年2月1日，在富德生命人壽荊州中支投保了“富德生命康愛星防癌疾病保險”的吳女士被確診為“角化型鱗癌”，經(jīng)治療后康復(fù)出院。2018年5月中旬，吳女士向荊州中支提出了理賠申請。接到吳女士的理賠申請后，荊州中支第一時間前往探望，并積極協(xié)助吳女士辦理理賠事宜。不到5個工作日，吳女士便收到了60萬元理賠款。該案例入選2018年度荊州保險業(yè)典型賠付案例。

據(jù)悉，每年各地保險業(yè)“十大典型理賠案例”，需經(jīng)過公司初選、協(xié)會復(fù)選、專家評審，從社會影響力、查勘理賠水平、特色服務(wù)、保險賠款金額和時效、消費(fèi)者滿意度等多個指標(biāo)綜合評選。上述“十大典型理賠案例”是富德生命人壽理賠服務(wù)的縮影。數(shù)據(jù)顯示，2018年富德生命人壽累計(jì)賠付15.12億元，較2017年同比增長58.99%，充分印證了公司踐行“保險姓?！?、堅(jiān)持“客戶利益至上”的決心和行動。

意外險的賠償除個人意外險理賠案例 了要符合事故危險的定義外個人意外險理賠案例 ，還有一個很重要的原則。近因原則“這一點(diǎn)確實(shí)是意外險索賠中最重要的。例如，小王在走路的時候不小心摔倒了，造成了輕微的腦震蕩，在治療過程中死于腦出血。分析:顯然，在本案例中，墜落并沒有直接導(dǎo)致死亡，而是在治療輕度腦震蕩時因腦出血造成的死亡，因此不屬于意外傷害保險范圍。額外的意外醫(yī)療保險，所以醫(yī)療費(fèi)用部分可以按合同約定支付比例和保險金額。個人意外險理賠案例 我認(rèn)為例子1的直接有效原因是腦出血;在病例2中，有效的原因是輕微腦震蕩引起的顱內(nèi)出血，那么直接的原因是跌倒，那么跌倒的最初原因是近因，這是可以解決的。

意外保險主要包括意外醫(yī)療、意外住院、意外傷殘、意外死亡津貼。 意外醫(yī)療:意外醫(yī)療包括意外門診和意外住院。意外住院費(fèi):意外住院費(fèi)是指因意外事故住院的，保險公司按住院期間約定的金額和天數(shù)賠償。意外傷殘:意外傷殘一般分為10個等級，國家有統(tǒng)一的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，按比例賠償。很多人都不知道，事故危險的劃分主要是按照專業(yè)類別來的。由于不同的職業(yè)發(fā)生事故的概率是不同的，所以不同的職業(yè)類別有不同的產(chǎn)品。所以在買保險之前，最重要的是要知道你的職業(yè)屬于哪一類。你想買的產(chǎn)品不包括這個類別。那可買錯了，保險公司也不賠償。另外，提醒一下大家，保險期間涉及到一些高風(fēng)險運(yùn)動，你之前買的一般意外險一般都是免的。需要購買特定運(yùn)動的短期意外保險。

意外事故險是最常見的發(fā)生理賠的保險，因此全家老少都要買，一年的保險費(fèi)不過幾筆飯錢，但你生活中的小事故、大事故、摔傷、扭傷、燙傷、貓抓狗咬、蚊子咬、意外住院等等，通過事故危險可以支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。精神殘疾和死亡會給我們的生活帶來創(chuàng)傷，也會給我們的家人留下一筆錢，讓他們過上安全的生活。

確定賠償規(guī)則是“外來的、突然的、意圖的和疾病的”，只要滿足這四個條件，就是賠償原則，一般來說，由于突然死亡是外來的、意圖的，但它不符合疾病，也就是說，死亡是由疾病引起的，除綜合意外傷害保險規(guī)定外，除此之外，未標(biāo)明突發(fā)性死亡保障意外危險，發(fā)生突發(fā)性死亡一般不予賠償。意外危險的保障責(zé)任包括意外死亡、意外傷殘、意外醫(yī)療的保障，還有一些非凡的責(zé)任，如具體的交通事故，如火車、汽車、船舶等。