2008年1月～2009年1月發(fā)生輸液不良事件108例，輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 我們對(duì)發(fā)生輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 的108例與輸液相關(guān)的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，旨在探討防范措施，確保護(hù)理安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

本組108例，其中擺錯(cuò)、加錯(cuò)、加漏藥36例（33.33%）；輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量21例（19.44%）；漏輸液提前拔針18例（16.67%）；液體外滲12例（11.11%）；不注意配伍禁忌出現(xiàn)液體混濁11例（10.19%）；抗生素、特效藥（如甘露醇、胰島素等）未按醫(yī)囑時(shí)間給藥（提前或推后2小時(shí)者）6例（5.56%）；輸液反應(yīng)4例（3.7%）。

原因分析

查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)：護(hù)士處理醫(yī)囑、擺藥及配藥時(shí)不專心，擺藥后及輸液前不查對(duì)或查對(duì)流于形式等。

護(hù)理人員配備不足，排班不合理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，66.3%的輸液不良事件發(fā)生在中午班及小夜班。我院以往的排班模式為三班倒，中午班及小夜班只安排一名護(hù)士值班。由于中午班及小夜班工作量大，值班人員不足，護(hù)士處于身心疲憊狀態(tài)，容易發(fā)生不良事件。

護(hù)士工作不認(rèn)真，憑主觀印象工作，責(zé)任心不強(qiáng)，巡視病人不到位，觀察病情不細(xì)致。

無菌操作不規(guī)范：加藥時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行一人一注射器，加藥后放置時(shí)間過久，更換液體前未嚴(yán)格消毒瓶塞等容易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。

護(hù)理部及科護(hù)士長對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理力度不夠。

防范對(duì)策

嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度：擺藥前首先核對(duì)醫(yī)囑，確定無誤后，再仔細(xì)檢查液體及藥品名稱、劑量濃度、有效期。檢查藥液有無雜質(zhì)及渾濁，瓶身、瓶口、安瓿有無裂縫等。擺藥后經(jīng)第2人核對(duì)無誤后在瓶貼上注名核對(duì)者姓名、日期、時(shí)間。加藥前再次核對(duì)無誤方可執(zhí)行，加藥后在瓶貼上簽加藥者的姓名、日期、時(shí)間。輸液前查對(duì)床號(hào)、姓名、輸液單與液體核對(duì)，輸液后再次核對(duì)，防止輸錯(cuò)病人，確保護(hù)理安全。

根據(jù)各科室及各個(gè)班次工作特點(diǎn)、工作量大小合理排班，彈性排班，人員配備要充足，在中午班及小夜班等工作繁忙時(shí)段適量增加值班人員，避免護(hù)士超負(fù)荷工作。為護(hù)士創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境和愉快的工作氛圍，緩解護(hù)士的疲憊及壓力狀態(tài)，減少不良事件發(fā)生。

加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)技能及素質(zhì)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使護(hù)士樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀，加強(qiáng)責(zé)任感。

嚴(yán)格無菌操作，避免微粒污染：加藥時(shí)按正確的方法切割安瓿，并抽取藥液。安瓿藥物中的玻璃微粒污染程度與斷裂的面積成正比，研究證明采用砂輪切割安瓿1/4周，然后用一根棉簽蘸75%酒精消毒安瓿口頸部及切割處，再用手墊無菌紗布掰開安瓿，能減少微粒污染［1］。藥物溶解后立即加入液體內(nèi)，現(xiàn)加現(xiàn)用，放置不能過久，防止失效。嚴(yán)格遵守“一人一針一管及一次性使用”的原則，杜絕注射器及輸液器的重復(fù)使用。兩種藥物同時(shí)加入時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌，并仔細(xì)閱讀藥物說明書。中藥制劑因其提純度低最好單獨(dú)應(yīng)用。

根據(jù)科室特點(diǎn)，大批擺放液體及藥物時(shí)，按照床號(hào)及先后順序進(jìn)行擺放。先后查對(duì)三次，并在輸液瓶貼上編號(hào)。如病人共輸3瓶，第1瓶貼右上角注明“1/3”字樣，第2瓶“2/3”，第3瓶“3/3”，依次類推，把每瓶的內(nèi)加藥名稱、劑量寫在瓶貼上。在巡視病房時(shí)，如發(fā)現(xiàn)患者輸液即將結(jié)束，且瓶貼上顯示最后一瓶也不可急于拔針，應(yīng)查對(duì)無誤后方可結(jié)束輸液。對(duì)新入院患者的液體及藥物也應(yīng)按床號(hào)順序擺放，做好交接班。采取以上措施可有效防止錯(cuò)輸、漏輸、多輸?shù)炔涣际录l(fā)生。

輸液過程中加強(qiáng)巡視：一般每15～30分鐘巡視1次。輸液過程中做到“三勤”即勤看病人有無不適，勤問病人有無輸液反應(yīng)的先兆，勤觀察病人有無異常，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。使用特殊藥物時(shí)應(yīng)增加巡視次數(shù)，并在輸液架上懸掛“特殊用藥”及“控制滴速”等警示牌。防止輸液不良反應(yīng)發(fā)生。

護(hù)理部及科護(hù)士長加大管理力度，針對(duì)存在的問題，加強(qiáng)安全輸液管理，規(guī)范輸液查對(duì)流程及液體更換程序，督促落實(shí)查對(duì)制度。

為保證患者住院安全,把護(hù)理不良事件消滅在萌芽之中,我院根據(jù)香港醫(yī)管局對(duì)不良事件的定義建立了護(hù)理不良事件無責(zé)呈報(bào)系統(tǒng),鼓勵(lì)護(hù)士自愿呈報(bào)護(hù)理不良事件。護(hù)理部對(duì)上報(bào)的輸液不良事件及時(shí)制定防范對(duì)策，完善上報(bào)反饋系統(tǒng)，從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，從而減少護(hù)士犯錯(cuò)誤的環(huán)境與機(jī)會(huì)。

不良事件定義指在臨床診療護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件?；蛟谌魏慰赡苡绊懟颊咴\療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故及影響醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行和醫(yī)護(hù)人員安全的因素和事件。

臨床護(hù)理常見不良事件分類輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ：

1、用藥事件：給藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑漏執(zhí)行、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、不做皮試給藥、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、違反藥物配伍禁忌等、藥品保存不當(dāng)或丟失輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ，其輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 他。

2、壓瘡：院內(nèi)獲得壓力性損傷 。

3、跌倒、墜床：院內(nèi)跌倒、墜床 。

4、非計(jì)劃性拔管：氣管插管、胃管、鼻腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、各種造瘺管、血液透析或?yàn)V過管道、膽道引流管、動(dòng)脈管道、其他。

5、標(biāo)本類：標(biāo)本采集對(duì)象錯(cuò)誤、標(biāo)本采集時(shí)間錯(cuò)誤、標(biāo)本采集后未送檢、標(biāo)本條碼貼錯(cuò)、標(biāo)本遺失、打碎、標(biāo)本撒漏、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目漏檢，標(biāo)本種類錯(cuò)誤、送檢部門錯(cuò)誤、選擇試管錯(cuò)誤、其他。

6、輸液、輸血類：輸血對(duì)象錯(cuò)誤、輸血(劑型、劑量、種類)錯(cuò)誤、包裝袋破損、液體或血制品被污染、輸液、輸血不良反應(yīng)、藥物外滲、滲出、靜脈炎（二級(jí)及以上）、靜脈管路堵塞、破損、斷裂、異位、其他 。

7、意外事件：燒（燙）傷，約束意外，自殘，自殺，走失，咬破體溫表，誤吸/窒息，職業(yè)暴露（針刺傷、銳器傷），無菌物品、器械未達(dá)到無菌標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療器械、儀器故障，輸液泵/微量泵操作不當(dāng)，護(hù)理文件丟失，管路錯(cuò)連接，其他 。

8、手術(shù)事件類：體內(nèi)遺留手術(shù)物品/器械、手術(shù)物品、器械清點(diǎn)錯(cuò)誤、電（刀）灼傷、術(shù)前準(zhǔn)備不充分致延遲手術(shù)、其他。

9、溝通類：護(hù)患溝通不良致投訴、身體攻擊、其他。

不良事件類型

1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外。

2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。

3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。

4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。

5、因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。

6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。

7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

1.護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

2.預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ，有時(shí)憑借主觀印象輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2、執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。

對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ：臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡，違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中，違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死，各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者：洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 ；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度

沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5、護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足

未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成患者壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。

7、藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與－般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

8、護(hù)理人員安全防范意識(shí)差

缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

9、后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。

藥品不能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。

擴(kuò)展資料：

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對(duì)制度

2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。

4、定時(shí)檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5、各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7、定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。

9、提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。

11、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

護(hù)士差錯(cuò)事故是衡量護(hù)士質(zhì)量最敏感輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 的指標(biāo),一位醫(yī)務(wù)人員,一個(gè)病區(qū)乃至一所醫(yī)院可因一起重大醫(yī)療事故而帶來嚴(yán)重后果,不但造成病人及家屬的重大損失,而且招之社會(huì)信譽(yù)下降,病人群體安全感喪失等。以下是輸液寫錯(cuò)名字護(hù)理不良事件 我為大家?guī)淼年P(guān)于護(hù)理差錯(cuò)事故典型案例，供大家閱讀!

護(hù)士護(hù)理差錯(cuò)事故案例篇1

一個(gè)6個(gè)月大的嬰兒到方城縣人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉，該院護(hù)士給孩子輸液扎針時(shí)，把止血帶綁在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊發(fā)黑，目前孩子已轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，主治醫(yī)生說不排除截肢可能。方城縣人民醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該院將不惜一切代價(jià)幫助患兒療傷。

護(hù)士護(hù)理差錯(cuò)事故案例篇2

產(chǎn)前，伍玲被安排在待產(chǎn)室輸液，當(dāng)班的護(hù)士梅瑛本應(yīng)為她輸鹽水，誰知卻錯(cuò)輸了近100毫升酒精。伍玲現(xiàn)在最擔(dān)心的，是這次失誤會(huì)給女兒的健康帶來終生影響。為此，成都市婦兒中心醫(yī)院請(qǐng)來了川大華西第二醫(yī)院的專家為其會(huì)診。彭州市衛(wèi)生局已對(duì)此事作出處理：責(zé)令彭州市婦幼保健院對(duì)護(hù)士長梅瑛停職，調(diào)離崗位學(xué)習(xí)一年;護(hù)理部主任行政記大過;院長和主管副院長記過。

護(hù)士護(hù)理差錯(cuò)事故案例篇3

案例一：護(hù)士配皮試時(shí)未查對(duì)氯化鈉的名稱，致使氯化鉀配入皮試液內(nèi)。

案例二：護(hù)士交接班時(shí)未檢查手術(shù)患者尿袋引流情況，事實(shí)上，手術(shù)病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但護(hù)士未發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)床單被褥已全部潮濕。

案例三：患者經(jīng)會(huì)診后應(yīng)用肝素，肝素安瓿上標(biāo)注12500U，醫(yī)囑為25mg肌注，護(hù)士不知道m(xù)g與U之間的關(guān)系，詢問醫(yī)生后給肝素4ml肌注。

案例四：腹部手術(shù)在關(guān)閉腹腔前巡回護(hù)士未清點(diǎn)器械數(shù)量，導(dǎo)致器械遺留在腹腔，造成嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生。

護(hù)士護(hù)理差錯(cuò)事故案例篇4

某日，實(shí)習(xí)生×××根據(jù)醫(yī)囑(5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位)執(zhí)行加藥操作時(shí)，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶(400單位)當(dāng)成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴(yán)重

護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

原因分析

1、該實(shí)習(xí)生缺乏臨床 經(jīng)驗(yàn) ，理論知識(shí)不扎實(shí)：未認(rèn)識(shí)到胰島素藥物的特殊性，未意識(shí)到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。

2、護(hù)理安全意識(shí)差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會(huì)了胰島素加藥劑量 方法 的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識(shí)淡薄、當(dāng)時(shí)思想開小差所致(據(jù)該同學(xué)事后回憶，當(dāng)時(shí)她未意識(shí)到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林)。

吸取教訓(xùn)及整改 措施

1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)此事，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的安全護(hù)理意識(shí)的培訓(xùn)。

2、強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過程中堅(jiān)守“放手不放眼”的原則。要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。

3、指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。

護(hù)士護(hù)理差錯(cuò)事故案例篇5

嬰兒的半截胳膊已經(jīng)發(fā)黑，有截肢的危險(xiǎn)。

大河網(wǎng)2月11日?qǐng)?bào)道 一個(gè)6個(gè)月大的嬰兒到方城縣人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉，該院護(hù)士給孩子輸液扎針時(shí)，把止血帶綁在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊發(fā)黑，目前孩子已轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，主治醫(yī)生說不排除截肢可能。方城縣人民醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該院將不惜一切代價(jià)幫助患兒療傷。

可憐嬰兒被止血帶傷害

據(jù)孩子的爺爺查某講，孩子是因?yàn)楦篂a到方城縣人民醫(yī)院住院的。2月4日上午，護(hù)士給孩子輸液。剛開始護(hù)士準(zhǔn)備在孩子的手臂上扎針，就給孩子的手臂綁上了止血帶。因?yàn)楹⒆硬?個(gè)月，手臂上找不到血管，護(hù)士最終在孩子的頭上扎針輸液，但綁在孩子手臂上的止血帶忘了取掉。從4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家屬一直認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爺爺哄孩子時(shí)，無意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼。他趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發(fā)現(xiàn)止血帶綁住的半截手臂已經(jīng)發(fā)黑。孩子的家人馬上找到醫(yī)生反映情況，醫(yī)生說讓家屬用熱毛巾敷一下就行。過了將近40分鐘，孩子的另外一位親屬聽到消息后趕到醫(yī)院，一看情況嚴(yán)重，立即去質(zhì)問醫(yī)生，醫(yī)院才開始重視，派護(hù)士對(duì)孩子的胳膊進(jìn)行活血處理。

孩子的姑姑說，給孩子扎針時(shí)，護(hù)士是把孩子抱到另外一個(gè)小床上進(jìn)行的，所以家人不知道綁止血帶一事?，F(xiàn)在天氣比較冷，幾個(gè)月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)止血帶一直綁著孩子的胳膊。

據(jù)介紹，孩子家在方城縣清河鄉(xiāng)農(nóng)村，孩子的父母均屬于低智商者，僅能照顧自己的生活。孩子住院時(shí)，主要由孩子近70歲的爺爺照顧，父母不在身邊。

轉(zhuǎn)院鄭州病情已有好轉(zhuǎn)

2月5日，方城縣人民醫(yī)院派救護(hù)車把嬰兒轉(zhuǎn)到南陽市醫(yī)院，南陽市醫(yī)院的醫(yī)生說時(shí)間上已經(jīng)耽誤了，他們也無能為力，讓轉(zhuǎn)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。孩子連夜被轉(zhuǎn)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，該院專家吳教授第一時(shí)間給嬰兒做了開放手術(shù)，目的是釋放出壞死的淤血。吳教授說，目前沒有其他辦法，手術(shù)之后也只能聽天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在鄭州照顧小孩的爺爺查某接受記者采訪時(shí)說，孩子手術(shù)后恢復(fù)情況良好，膚色開始紅潤，在向良性方向發(fā)展，但是至少還要再做兩次手術(shù)。

院方表示愿負(fù)完全責(zé)任

據(jù)記者了解，方城縣人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件表示，愿負(fù)完全責(zé)任，愿全部承擔(dān)孩子的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括家屬在鄭州的護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用，保證經(jīng)費(fèi)供給及時(shí)。

對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度，孩子的家屬表示非常滿意。對(duì)于護(hù)士的責(zé)任，孩子的家屬表示不會(huì)進(jìn)行深度追究，畢竟護(hù)士的年齡還小，希望她能引以為戒。

2月7日下午，方城縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人特意趕到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院看望了孩子。這位負(fù)責(zé)人表示：“我們醫(yī)院將對(duì)此事負(fù)責(zé)到底?！?/p>

方城縣縣委對(duì)此事高度重視，責(zé)成方城縣衛(wèi)生局對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查。方城縣衛(wèi)生局目前已經(jīng)就此事作出調(diào)查 報(bào)告 。調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，患兒于2月3日下午3點(diǎn)左右因腹瀉入住方城縣人民醫(yī)院兒科病房，4日上午10點(diǎn)左前臂被綁上止血帶。直到5日晚7點(diǎn)左右，有關(guān)人員才發(fā)現(xiàn)止血帶仍扎在孩子的左前臂。

根據(jù)調(diào)查的情況，方城縣衛(wèi)生局責(zé)成縣人民醫(yī)院對(duì)責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，并積極為患兒治療，承擔(dān)患兒的醫(yī)療費(fèi)等各種費(fèi)用。