# 交通事故保險(xiǎn)理賠糾紛全解析

## 一、路口相撞引發(fā)賠償糾紛

2025年6月8日，在江西武寧縣揚(yáng)州鄉(xiāng)森豐村路段，肖某駕駛的小轎車與周某駕駛的摩托車發(fā)生碰撞。事故導(dǎo)致周某受傷住院46天，醫(yī)療費(fèi)支出17500元。經(jīng)醫(yī)院診斷，周某身體多處受傷，出院后鑒定為十級(jí)傷殘。

交警部門調(diào)查認(rèn)定，肖某在轉(zhuǎn)彎時(shí)未注意觀察路況，承擔(dān)事故主要責(zé)任。周某因未佩戴安全頭盔，需承擔(dān)次要責(zé)任。事故造成摩托車嚴(yán)重?fù)p壞，車輛維修費(fèi)用達(dá)3800元。

## 二、保險(xiǎn)公司的拒賠理由

肖某車輛投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和30萬(wàn)元第三者責(zé)任險(xiǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)條款，事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)。但保險(xiǎn)公司收到索賠申請(qǐng)后，提出三點(diǎn)拒賠理由：周某傷殘鑒定報(bào)告存在瑕疵、醫(yī)療費(fèi)用清單部分項(xiàng)目不合理、摩托車修理費(fèi)報(bào)價(jià)虛高。

保險(xiǎn)公司特別指出，周某的十級(jí)傷殘鑒定由縣級(jí)醫(yī)院出具，未經(jīng)過(guò)省級(jí)指定機(jī)構(gòu)復(fù)核。他們要求重新鑒定，否則不認(rèn)可傷殘賠償金額。這個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)成為后續(xù)訴訟的關(guān)鍵。

## 三、調(diào)解協(xié)議引發(fā)新爭(zhēng)議

事故雙方在交警調(diào)解下達(dá)成賠償協(xié)議：肖某需支付周某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)24470元。協(xié)議明確約定，這筆錢由肖某先向保險(xiǎn)公司索賠后再轉(zhuǎn)付周某。

但三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司仍未賠付。肖某以"保險(xiǎn)公司未付款"為由拒絕支付周某。周某多次催討無(wú)果，最終向法院提起訴訟，要求肖某和保險(xiǎn)公司共同賠償30588元，包含新增的后續(xù)治療費(fèi)用。

## 四、法院審理關(guān)鍵點(diǎn)分析

武寧縣法院受理案件后，重點(diǎn)審查三個(gè)核心問(wèn)題：傷殘鑒定有效性、保險(xiǎn)條款解釋權(quán)、調(diào)解協(xié)議法律效力。法院委托省級(jí)司法鑒定中心重新鑒定，確認(rèn)周某傷殘等級(jí)確為十級(jí)。

法官審理發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司保單明確約定"縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告有效"。保險(xiǎn)公司自行設(shè)定的省級(jí)復(fù)核要求，屬于單方面增設(shè)條款，法院不予采納。

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議，法院逐項(xiàng)核對(duì)用藥清單，剔除800元非必要營(yíng)養(yǎng)類藥物，最終認(rèn)定合理醫(yī)療費(fèi)用為16700元。摩托車修理費(fèi)經(jīng)第三方評(píng)估，核定為3500元。

## 五、判決結(jié)果與案件啟示

2025年12月10日，法院作出判決：保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)先行賠付醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金等共計(jì)22100元。第三者責(zé)任險(xiǎn)承擔(dān)6500元賠償，總計(jì)28600元。肖某因未及時(shí)履行調(diào)解協(xié)議，需承擔(dān)300元案件受理費(fèi)。

這個(gè)案例揭示三個(gè)重要法律要點(diǎn)：第一，調(diào)解協(xié)議不能免除保險(xiǎn)公司直接賠付責(zé)任；第二，傷殘鑒定應(yīng)以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)；第三，被保險(xiǎn)人有義務(wù)督促保險(xiǎn)公司及時(shí)理賠。事故受害人可直接起訴保險(xiǎn)公司，不必等待被保險(xiǎn)人先行索賠。

本案判決后，江西保監(jiān)局開展專項(xiàng)整治，重點(diǎn)查處保險(xiǎn)公司增設(shè)理賠門檻的行為。2025年最新修訂的《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條例》明確規(guī)定：保險(xiǎn)公司對(duì)縣級(jí)醫(yī)院傷殘鑒定有異議的，應(yīng)在收到報(bào)告15日內(nèi)提出復(fù)核申請(qǐng)，逾期視為認(rèn)可原鑒定結(jié)果。

對(duì)于普通車主，這個(gè)案例提醒我們：購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注理賠條款，保留好事故現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)，及時(shí)進(jìn)行正規(guī)傷殘鑒定。遇到保險(xiǎn)公司無(wú)理拒賠時(shí)，可以直接通過(guò)法律途徑維護(hù)權(quán)益。