意外傷害保險依據(jù)保險條款賠付 的理賠依據(jù)，主要是具體的保險條款，意外傷害保險的條款，主要是分為幾大部分，其中規(guī)定該險種產(chǎn)品的保障范圍以及免賠范圍、如何理賠的部分分為保障責(zé)任、免除責(zé)任與申請賠付等部分。大致內(nèi)容，您可以參考依據(jù)保險條款賠付 ：，具體到各險種產(chǎn)品的情況，建議您可以百度下該險種的名稱以及其對應(yīng)的具體條款內(nèi)容。

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; 示例一依據(jù)保險條款賠付 ：

車輛被盜后造成的損失的理賠

1.案情簡介

1999年5月依據(jù)保險條款賠付 ，某單位一輛桑塔納轎車在某保險公司(以下簡稱保險公司)投保機動車輛保險依據(jù)保險條款賠付 ，同年6月于一飯館門前被盜依據(jù)保險條款賠付 ，但因盜車人駕車技術(shù)不熟練，再加上心理緊張，在飯館拐彎處與一輛富康轎車相撞，致使雙方車輛嚴(yán)重受損，并造成對方車上一名乘客重傷。后經(jīng)交管部門裁定，盜車人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，但因盜車人暫無經(jīng)濟賠償能力，交管部門讓該車車主墊付。被保險人墊付后，即向保險公司提出索賠。那么，保險公司應(yīng)如何賠付呢？

2.案情分析

此案涉及到第三者責(zé)任險和車輛損失險的索賠。對于第三者責(zé)任險的索賠，根據(jù)當(dāng)時適用的條款規(guī)定，保險人承保的是“被保險人允許的合格駕駛員在使用保險車輛過程種，發(fā)生意外事故造成第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失時，依法應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟賠償責(zé)任?！币虼藰?gòu)成第三者責(zé)任險的索賠必須具備兩個條件：一是保險車輛必須是由被保險人允許的合格駕駛員駕駛；二是第三者的損失必須是由被保險人允許的合格駕駛員在使用保險車輛的過程中由于意外事故所致。顯然本案中的撞車事故均不具備以上兩個條件。屬于保險除外責(zé)任范圍，保險公司有權(quán)拒賠。

對于保險車輛的車身損失，由于車輛發(fā)生的是失竊，而且車身損失是在失竊過程中造成的，根據(jù)當(dāng)時適用的條款規(guī)定這些都屬于保險責(zé)任范圍，因此保險公司應(yīng)當(dāng)賠償被保險人的車身損失。但由于車身損失是由于盜車者的盜竊行為所致，而且交管部門也裁定盜車者應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，因此保險公司在賠償被保險人的車身損失后，可以依法取得對盜車者的追償權(quán)。

3.結(jié)論

保險公司依據(jù)保險條款的規(guī)定賠償被保險人的車輛損失，并依法取得對盜車者的追償權(quán)，對于富康轎車的車輛損失和其車上那名乘客的人身損害不負(fù)責(zé)賠償。

示例二：

車輛被盜后致第三者損失是否賠付

【案情】

某省甲地區(qū)A單位于19××年2月8日將一輛車牌號為×××的桑塔納車向當(dāng)?shù)豤保險公司投保。投保險種包括：機動車輛損失險、第三者責(zé)任險和附加險的車上責(zé)任險、玻璃單獨破碎險、不計免賠險，保險費當(dāng)日一次付清，保險合同次日零時起生效。同年5月20日23時許，該車司機的父親突發(fā)疾病，他即駕車送父親到醫(yī)院看急診，汽車停放在醫(yī)院院內(nèi)。次日5時許，他父親的病情緩解，需要回家取物。他去開車時，發(fā)現(xiàn)車輛被盜，當(dāng)即向附近公安局報了案。公安人員及時到醫(yī)院進行了現(xiàn)場勘察，立案偵破。上午8時司機又將汽車失竊情況通知了C保險公司。10時，該省乙地區(qū)的交警給A單位打來長途電話說，依據(jù)保險條款賠付 你單位的×××號桑塔納轎車在我區(qū)××公路段與拖拉機相撞.速派人來處理事故。A單位隨此情況報告了公安局和c保險公司，并派人與c保險公司的理賠人員一起趕赴乙地區(qū)，找交警趕到××公路段查看處理。他們在事故現(xiàn)場，看到了桑塔納轎車與拖拉機相撞的場面和車損情況，盜賊盜車的作案工具仍在車內(nèi)，行車證等手續(xù)都還在。交警到現(xiàn)場時，盜賊已經(jīng)逃逸，拖拉機駕駛員和一名乘車人被撞后甩下了車，送到了醫(yī)院?，F(xiàn)場說明，撞車事故的責(zé)任全在被盜汽車，但盜賊已逃之天天。交警讓汽車車主A單位承擔(dān)拖拉機及駕駛員和乘員損傷的賠償責(zé)任。

【分歧】

對于本案的處理意見是：汽車失竊造成的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。理由是《中國人民保險公司機動車輛保險條款》(以下簡稱《條款》)第l條第3款有明確規(guī)定：由于“全車失竊”造成保險車輛的損失，本公司負(fù)責(zé)賠償。對拖拉機及駕駛員、乘車人損傷的賠償有兩種意見。

一種意見是：拒賠。理由是根據(jù)《條款》第10條明確規(guī)定：“被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)的直接損毀，被保險人依法應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額，本公司依照保險合同的規(guī)定給予補償”。盜賊使用保險車輛發(fā)生意外事故，致使拖拉機及駕駛員、乘車人損傷，不屬于第三者責(zé)任險的保險責(zé)任范圍。

第二種意見是：保險人與投保人協(xié)商解決，共同承擔(dān)損失。理由是《條款》沒有明確規(guī)定保險車輛失竊后，盜賊駕駛肇事屬于保險責(zé)任范圍，但也沒有明確規(guī)定屬于除外責(zé)任。這是保險合同沒有約定的事項?！吨腥A人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)第10條規(guī)定：“投保人和保險人訂立保險合同，應(yīng)當(dāng)遵循公平互利、協(xié)商一致、自愿訂立的原則”，保險合同沒有約定的事項，也應(yīng)遵循這一原則解決。

【分析】

此案解決的結(jié)果是：保險人按上述第一種意見處理：將汽車失竊造成的損失賠償了被保險人。對拖拉機及駕駛員、乘車人的損傷拒賠。被保險人對保險人拒賠極不滿意。但由于種種原因，被保險人沒有申請仲裁和訴訟，自己承擔(dān)了拖拉機及駕駛員、乘車人損傷的全部修理費和治療費，爾后將其在c保險公司投保的所有車輛到期后都轉(zhuǎn)到了B保險公司投保。

從上述結(jié)果可以看出：一是被保險人對保險人拒賠事項內(nèi)心不服，以到期轉(zhuǎn)走投保車輛表達(dá)了內(nèi)心的不滿情緒。二是保險人堅持依法辦事，認(rèn)真執(zhí)行《條款》，規(guī)定該賠的則賠.沒有規(guī)定該賠的則拒賠，因此而丟失了保戶，減少了保費收入、造成了一定的負(fù)面影響。造成這種結(jié)果的原因是多方面的，但主要有兩點。

(一)認(rèn)識理解問題。保險當(dāng)事人沒有能夠本著公平互利的原則，正確、全面、深刻地理解《條款》中關(guān)于保險責(zé)任和責(zé)任免除的規(guī)定，對保險的本意和特征不知道或知之甚少，特別是被保險人的片面、膚淺的見解，形成意見分歧，進而不滿意。要改變和提高被保險人的認(rèn)識，需從下述兩方面分析。

1.從條款規(guī)定來分析?！稐l款》第l0條規(guī)定了第三者責(zé)任險的保險責(zé)任，第11條、第12條規(guī)定了第三者責(zé)任險的除外責(zé)任。本案事實適用第l0條、第12條。第10條規(guī)定：“被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)的直接損毀，被保險人依法應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額，本公司依照保險合同的規(guī)定給子補償?！钡?2條規(guī)定，“本公司對下列各項概不負(fù)責(zé)：酒后開車或無有效駕駛證；被保險人故意行為?！边@兩條明確地規(guī)定了第三者責(zé)任險的保險責(zé)任的三個要件。

(1)保險法律關(guān)系的主體是被保險人和保險人，而不是另外別的人；

(2)保險人承保的是被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛中造成的第三者人身或財產(chǎn)損傷的責(zé)任；

(3)構(gòu)成保險事故和賠償責(zé)任應(yīng)具備的五個必須要素，即一是行為主體必須是被保險人或其允許的駕駛員使用保險車輛；二是行為主體必須是在未飲酒的情況下開車；三是行為主體必須是持有效駕駛證開車；四是必須是發(fā)生意外事故；五是必須是第三者人身或其財產(chǎn)受損，必須這五個要素同時具備時，保險人才可依照保險合同的規(guī)定給予補償。若雖是被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T使用保險車輛，但他們是酒后開車，或者是無有效駕駛證開車，或者是被保險人的故意行為造成事故.都不是保險責(zé)任范圍，保險人不負(fù)責(zé)賠償。對照本案事實，盜賊很顯然不是保險合同法律關(guān)系的主體，是罪犯。他的行為造成的第三者損傷責(zé)任。保險人未予承保，不應(yīng)當(dāng)負(fù)保險責(zé)任。

2.從保險的本意和特征來分析。保險是一種互助行為，其基本職能是補償風(fēng)險事故造成的損失，因此，保險業(yè)是經(jīng)營風(fēng)險的特殊行業(yè)。但他又不是所有風(fēng)險都經(jīng)營。他經(jīng)營的只能是不確定性的純風(fēng)險。對于違反法律、社會公共秩序和善良風(fēng)俗而引發(fā)的風(fēng)險以及因投保人或被保險人的故意造成的風(fēng)險，不予承保。盜賊偷竊保險車輛駕駛造成事故是違反法律、違反社會公共秩序的行為，是犯罪行為。其竊車到手后，駕車倉皇逃竄造成了事故，盜賊不是被保險人，也不是被保險人允許的駕駛?cè)藛T。即使是被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T違反法律、違反社會公共秩序造成事故，保險人也不能負(fù)保險責(zé)任。

保險是以投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故所造成的損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任為條件的行為。投保人需支付多少保險費是保險人根據(jù)“大數(shù)法則”原理，統(tǒng)計出各種風(fēng)險在各個地區(qū)各種條件下的發(fā)生概率，計算出保險費費率，從而算出保險費的。風(fēng)險越高，保險費水平就越高。保險人支付保險金的比例、數(shù)額也是有科學(xué)測算出來的。保險責(zé)任和除外責(zé)任都是根據(jù)計算的條件確定的。《條款》中保險責(zé)任和除外責(zé)任的規(guī)定是計算條件的具體表述。因此，當(dāng)保險事故發(fā)生而需賠償時，必須嚴(yán)格按照規(guī)定條件審核，不能超越規(guī)定的條件和范圍，如果超出范圍賠償，保險人就可能虧損，也是對廣大保戶利益的侵犯。盜賊盜竊保險車輛駕駛致第三者人身及財產(chǎn)受損，不符合《條款》第lo條規(guī)定的條件和范圍，保險人據(jù)此不負(fù)保險責(zé)任，拒賠是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?/p>

(二)《條款》存在一些不完善之處。對于保險車輛失竊后盜賊駕駛致使第三者損傷，《條款》沒有明確的文字說明屬于保險責(zé)任，也沒有明確的文字說明屬于除外責(zé)任。從第三者責(zé)任險的定義和全部條款綜合起來理解，其意思是屬于除外責(zé)任，不屬于保險責(zé)任的范圍?！稐l款》對保險責(zé)任的表述采用列名式，未列名的不屬保險責(zé)任。這種表述方式在《條款》中沒有說明，一般人對這種表述方式和專用術(shù)語不懂，因而對正確理解和接受條款規(guī)定產(chǎn)生了一些不利影響，增加了難度。

中國保監(jiān)會結(jié)合保險實務(wù)中遇到的問題把《條款》進行了修改、補充和完善，以保監(jiān)發(fā)[2000]16號通知重新頒布了《機動車輛保險條款》(以下簡稱《新條款》)?！缎聴l款》第5條第2款明確規(guī)定，“非被保險人或非被保險人允許的駕駛?cè)藛T使用保險車輛”造成保險車輛的損失或第三者的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人均不負(fù)責(zé)賠償?！缎聴l款》第6條第5款規(guī)定，“保險車輛全車被盜竊、被搶劫、被搶奪，以及在此期間受到損壞或車上零部件、附屬設(shè)備丟失，以及第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失”，“保險人不負(fù)責(zé)賠償。”這兩條規(guī)定都完全適用本案事實?！缎聴l款》為本案拒賠提供了明確可靠的法律依據(jù)。

交通事故保險的賠償適用于《機動車輛保險條款》、《保險法》以及《民法典》中關(guān)于合同的法律規(guī)定。規(guī)定了交通事故保險需要建立在書面保險合同成立的基礎(chǔ)上依據(jù)保險條款賠付 ，在保險合同有效期內(nèi)依據(jù)保險條款賠付 ，保險標(biāo)的的危險程度顯著增加或經(jīng)轉(zhuǎn)讓、變更用途的依據(jù)保險條款賠付 ，被保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定書面通知保險人。

【法律依據(jù)】

《民法典》第七百六十二條

保理合同的內(nèi)容一般包括業(yè)務(wù)類型、服務(wù)范圍、服務(wù)期限、基礎(chǔ)交易合同情況、應(yīng)收賬款信息、保理融資款或者服務(wù)報酬及其支付方式等條款。

保理合同應(yīng)當(dāng)采用書面形式。

《機動車輛保險條款》第二十六條

在保險合同有效期內(nèi)依據(jù)保險條款賠付 ，保險車輛轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓、贈送依據(jù)保險條款賠付 他人、變更用途或增加危險程度，被保險人應(yīng)當(dāng)事先書面通知保險人。

《保險法》第五十二條。

在合同有效期內(nèi)，保險標(biāo)的的危險程度顯著增加的，被保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同。保險人解除合同的，應(yīng)當(dāng)將已收取的保險費，按照合同約定扣除自保險責(zé)任開始之日起至合同解除之日止應(yīng)收的部分后，退還投保人。