職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

工傷索賠申請(qǐng)書范本工傷索賠申請(qǐng)書格式 ：

申請(qǐng)人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)　元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元／月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費(fèi)：

9、住宿費(fèi)：

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理工傷索賠申請(qǐng)書格式 了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負(fù)責(zé)人的姓名等。同時(shí)還需要寫明申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來源的說說明等。

擴(kuò)展資料：

填寫工傷賠償申請(qǐng)書應(yīng)該注意事項(xiàng)：

1、填寫工傷賠償申請(qǐng)書時(shí)應(yīng)該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業(yè)沒有為職工購(gòu)買工傷保險(xiǎn)的話，就應(yīng)該由用人單位按照工傷保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相應(yīng)的賠償。所以應(yīng)該在工傷賠償申請(qǐng)書上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過層層轉(zhuǎn)包的，所以工人只知道工頭是誰(shuí)，根本不知道自己是為哪個(gè)單位在工作，而在這個(gè)時(shí)候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰(shuí)的話，就會(huì)對(duì)工傷的認(rèn)定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請(qǐng)書上面，應(yīng)該寫明勞動(dòng)關(guān)系，并收集相應(yīng)的證據(jù)，以便勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定。另外還需要明確工傷導(dǎo)致殘疾的等級(jí)，因?yàn)楣r償?shù)亩嗌伲艽蟪潭壬鲜歉鶕?jù)殘疾等級(jí)來確定的。

參考資料來源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進(jìn)入“快車道”

參考資料來源：百度百科—工傷保險(xiǎn)條例

職工工傷待遇申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項(xiàng)工傷索賠申請(qǐng)書格式 ：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請(qǐng)書”工傷索賠申請(qǐng)書格式 ；

2、寫明申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人（用人單位）工傷索賠申請(qǐng)書格式 的基本信息；

3、簡(jiǎn)要寫明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請(qǐng)賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請(qǐng)人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療工傷索賠申請(qǐng)書格式 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)工傷索賠申請(qǐng)書格式 ，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

可以參考以下格式仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人工傷索賠申請(qǐng)書格式 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位工傷索賠申請(qǐng)書格式 ，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)被申請(qǐng)人工傷索賠申請(qǐng)書格式 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)請(qǐng)求事項(xiàng)工傷索賠申請(qǐng)書格式 ：(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到工傷索賠申請(qǐng)書格式 的目的)事實(shí)和理由：(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)此致XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：xxx年月日

【法律依據(jù)】

《人事爭(zhēng)議處理規(guī)定》第十七條

當(dāng)事人向人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，應(yīng)當(dāng)提交仲裁申請(qǐng)書，并按被申請(qǐng)人人數(shù)遞交副本。仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(一)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人姓名、性別、年齡、職業(yè)及職務(wù)、工作單位、住所和聯(lián)系方式。申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)寫明單位的名稱、住所、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)和聯(lián)系方式。(二)仲裁請(qǐng)求和所依據(jù)的事實(shí)、理由。(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。發(fā)生人事爭(zhēng)議的一方在五人以上，并且有共同的仲裁請(qǐng)求和理由的，可以推舉一至兩名代表參加仲裁活動(dòng)。代表人放棄、變更仲裁請(qǐng)求或者承認(rèn)對(duì)方的仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解，必須經(jīng)過被代表的當(dāng)事人同意。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病工傷索賠申請(qǐng)書格式 ，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)工傷索賠申請(qǐng)書格式 ，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況工傷索賠申請(qǐng)書格式 ，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

工傷索賠申請(qǐng)書范本工傷索賠申請(qǐng)書格式 ：

申請(qǐng)人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)　元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元／月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費(fèi)：

9、住宿費(fèi)：

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷索賠申請(qǐng)書格式 的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年　月　日